河南泌阳卫生院输错血 剖腹产子不打麻药

CCTV《东方时空》1月19日播出节目《一起输血背后的故事》，以下为节目内容。

主持人：妇女怀孕生孩子，按说这并不是一件难事，但这却绝对是一件人命关天的大事，是容不得半点闪失的，否则的话，一下就是两条人命。这就要求我们的医护人员不仅有精湛的医术，更重要的是要有一颗对病人负责的，这样的一颗职业的责任心。

　　但是就在不久以前，河南省的泌阳县老河乡，生活在那儿的寇娜，她在乡卫生院，在剖腹产生孩子的时候，医院把她是0型血检测成了B型血，这样的一次输血，差点儿要了她的命。而当记者调查到这样的一个事故为什么发生的时候，背后的原因更是让我们意想不到。

记者：2006年12月3号早晨，河南省泌阳县老河乡农民寇娜在全家人的陪同下，来到乡卫生院待产。

记者：老王，当时你的儿媳妇在哪个房间做的手术呢？

王卫国(蔻娜的公公)：当时就是(2006年)12月3号，在这儿给我儿媳妇做的剖腹产。

记者：也就是这间屋子吗？

王卫国：就是从这个屋子进去，这个手术室。

解说：王卫国说，儿媳妇寇娜进手术室后不久，妇产科医生李杰就告诉他，检查时听不到孩子的胎音，如果不马上进行剖腹产，大人和孩子都有生命危险。

王卫国：签完字以后，连麻药针都没打，她就给俺孩子的肚子给划开了。当时俺的媳妇儿疼得几次昏死过去了。

记者：当时为什么不打麻药呢？

王卫国：她说她来不及了。

王伟(寇娜的丈夫)：她把刀往肚子上一划，说是肉皮太厚一刀划不开。一共划了五刀才把肚子划开。

解说：王伟说，寇娜在手术台整整被折腾了两个多小时，孩子才被取了出来。这中间寇娜疼得一直大声哭喊，周围的病人都被吓坏了，纷纷围过来观看。

　　孩子出生几分钟之后，主治医生李杰告诉王卫国，寇娜出现了产后大出血，需要尽快输血。并于当天晚上给王卫国开了一张血型化验单。就在这张血型化验单上清清楚楚地写着寇娜是B型血。但是寇娜的家人告诉记者，从头到尾全家人都守在手术室的门口，没有离开过半步，医生李杰和化验员李亚军到底是啥时候进行抽血化验的，他们没看见，也不知道。

寇娜的婆婆：开始怎么化验的，抽血没有抽俺儿媳妇的血，说是在手术台上抽的血，我们也不知道。她说是在手术台上抽的血。

解说：开了一个化验单以后，我就拿着化验单。第二天坐早班车，到驻马店中心血站取的血。

解说：按照国家卫生部关于临床用血的有关规定，乡级卫生院的病人用血应该是由临床的医护人员拿着血型化验单，带着病人的血样到当地的县医院领取。但是王卫国告诉记者，泌阳县医院距离老河乡将近100多公里，两个多小时的车程，往返很不方便。所以医生李杰指示王卫国，让他自己拿着这张化验单到30公里开外的驻马店中心血站去取血，并没有给他寇娜的血样标本。 [next]
　　2006年12月4号，王卫国从驻马店中心血站取回了400毫升的B型血之后，马上交给了医生李杰。
王卫国：我就从血站把血拿到这个屋。拿来李杰还说，这个情况，这个血现在有点凉，拿到被窝里暖一暖。暖了一会儿就给她输上了。

解说：按照卫生部临床输血的有关规定，拿到血站配发的血液之后，临床医生必须再做一次血型交叉试验，确定无误之后，才可以给病人输血。然而王卫国说拿到他从中心血站取来的400毫升B型血之后，医生李杰并没有做任何的试验和核对，就把血输进了寇娜的体内。

　　在输入B型血短短的10几分钟之后，寇娜突然出现了异常反映。

王卫国：病人就开始发冷抽搐。这个时候我就赶紧叫李杰医生，她过来以后她就说，可能是当时这个屋里冷有煤火，她说煤气中毒了吧。

解说：寇娜的家人都说，当时他们都在同一间屋子里，其他人都没事儿。寇娜怎么就会是煤气中毒呢？

寇娜的婆婆：我说她这个血是不是有毛病？咱们不会检查一下、化验一下。她(李杰)说，人家(血)是标准的，不会错的。

解说：寇娜的婆婆说，尽管当时全家人都怀疑是血有问题，但是李杰医生还是坚持认为寇娜是煤气中毒。熄灭了屋里的煤火之后，她又继续给寇娜输血，直到400毫的B型血全部输完。

王卫国：输完以后的那天晚上，病人就开始发病，嘴里也不对劲，一直是呼吸困难，症状就是不排尿，一直维持到第二天中午。

解说：2006年12月5号中午，寇娜呼吸困难，血压明显下降，整个人已经奄奄一息。一时间，医生李杰也没了方寸。

寇娜的奶奶：她就这个针打，用那个针扎，俺孙媳妇的手上、脚上都扎满了针。

解说：寇娜的奶奶说，当时她看见李杰医生又是掐人中，又是打针，用了很多方法抢救寇娜，但是仍不见寇娜的情况好转。李杰这才告诉寇娜的家人，病人生命有危险，需要马上转院。

　　一个小时之后，寇娜被送进了驻马店市中心人民医院肾内科进行抢救。

王东海(驻马店中心人民医院肾内科医生)：发现她的肾功能严重地受损害，另外她的肝功能和心肌都有损害。我们高度怀疑她是一个溶血性输血反应。理由是因为当时她有血红蛋白尿，也就是酱油色的尿。但是没有其它的证据。

解说：由于没有确凿的证据和十分的把握证明寇娜的临床症状究竟是什么原因造成的，王东海医生对寇娜采取了保肝护肾，营养心肌药物等多种保守治疗，同时还进行了血液透析。但是寇娜的病情不但没有好转，脏器功能还出现了晶形性的损害。在这种情况之下，医院给寇娜的家人下达了病危通知书。 [next]
王东海：患者出现逐渐加重的左心肾功能衰竭，出现咳粉红色的泡沫痰，胸闷，平卧的时候加重。

寇娜的奶奶：好端端的一个小孩，差点儿就被害死了。专家就给我们说，没救头了，没救头了。我晚上也在这里，我就哭得站不起来。(寇娜)她妈就吓昏过去了。

解说：2006年12月8号，也就是寇娜被送到驻马店市中心人民医院的第三天，寇娜的重度贫血症状进一步加剧，需要马上输血。

王卫国：当时她那个血袋在那里一挂是一个O型血。我一看在卫生院输的是B型血，医生叫我去拿的是B型血，为啥又是O型血了？我就给驻马店医的医生说了。

王东海：我们听到以后就感觉吓了一跳，当时我们正准备给她输，就感到很吃惊。所以马上给她停止输血以后，就再次进行血型化验。仍然证实为O型血。

解说：至此，寇娜病情的根源才被找到。也就是说寇娜本来是O型血，但是老河乡卫生院却在化验时出现了一个致命的错误。把病人的o型血验成了B型血。病人体内输入了与自身血型不符的异型血之后，出现了严重的溶血性反应，这才造成了寇娜肝肾功能的衰竭，生命垂危的恶果。

　　找到了寇娜发病的真正原因之后，又经过连续18天的抢救治疗，寇娜的生命体征开始逐渐稳定。这个年仅23的年轻的生命，终于从死亡线上挣扎了过来。

老河乡村民 寇娜：我当时不知道，现在想起来，好害怕。

解说：王东海医生告诉记者，据以往大量临床病历表明，绝大多数输错血的病人都无药可救，被死神夺去了生命。寇娜这次能够侥幸活命，实在是不幸中的万幸。

王东海：像现在全国的医院管理都这么严格的情况下，出现输错血的情况，确实是少见。

解说：寇娜的丈夫王伟告诉记者，知道妻子是因为被输错了血，才差点儿没命。全家人又气、又悲。

王伟：我当天就去找他们了，知道化验出血出错以后，他们都跑得跑，不见的不见，关机的关机，都找不着了。

解说：国家卫生部临床输血技术规范当中明确规定，输血之前首先要验明病人的血型，提取4到6毫升病人的血样标本，然后由指定的医护人员拿着化验单和血样到血站领血。血站拿到血型化验单之后，必须把病人的血样和需要领取的血液进行交叉配对试验，确定无误之后，才能发血。用血单位拿到血液之后还需要再做一次核对试验，证实没有排斥，没有异常之后，才能给病人输血。那么寇娜明明是O型血，怎么就被化验成了B型血？就起输血事故究竟是怎么发生的？问题到底出在哪个环节呢？
　　记者决定先到当时输血流程的第一个环节老河乡卫生院了解情况。然而当记者来到老河乡卫生院时，这里的办公室里却都空无一人。

记者：我们来到老河乡卫生院的办公科室的时候，发现这个楼已经是人去楼空，所有的值班人员都不在。但我们在妇产科的办公桌上，发现了这样一本简陋的手术同意书。按照日期我们往下来找，当天寇娜是12月3号的中午12点左右进行了剖腹产手术，但是我们发现呢，在这本手术同意书上竟没有找到病人寇娜的手术同意书。而据寇娜的丈夫王伟说，当天他是签过这张手术同意书的，而且是亲笔签字。 [next]
　　那我们再看一下这个前后的日历上能不能找到，这是12月20号这一天，有一个病人。然后再往前找，这个干脆是没有日期。这一张是第一页是11月25号。而中间我们看到恰恰有一页，但是已经被不知道什么人给撕掉了。

解说：在12月门诊记录册上，记者也没有找到病人寇娜的名字和相关的抽血化验记录。当时化验员李亚军究竟是哪里给病人抽的血，又是在哪里进行化验的？病人的O型血怎么就被化验成了B型血？就都成了一笔无从查起的糊涂帐。

　　在采访中，记者辗转找到了卫生院当天值班的副院长梁威。然而这位梁副院长只是告诉记者，事故责任人已经被处理了，对于其他的问题，始终是一问三不知。

记者：我们不太了解情况，需要您再重新解释一下。

梁威：那个报纸上都登了，你问我没有必要。

记者：为什么没有必要呢？病人出了这么大的事故，不能解释一下吗？您作为副院长就一点儿不知情吗？

梁威：你追我啥意思？

解说：梁威院长最终拒绝了记者的采访。

　　按照国家卫生部出台的临床输血技术规范中的有关规定，乡卫生院提供的血型化验单和血样标本在血站必须进行再次核对和血型配对试验。也就是说即使是老河乡卫生院在验血的第一个环节上出了错，把病人的O型血验成了B型血，在血站发血的第二环节上，只要严格地按照操作规程执行，这个错误在当时是完全可以被血站发现，并及时纠正的。那么2006年12月4号那天，驻马店中心血站到底是怎么发的血？王卫国究竟是怎么样拿到400毫升的B型血的呢？

王卫国：我就到这个大厅以后，到了那个取血的窗口，给她我的取血单，她说你到窗口去交去交费，我就到对面那个窗口去交了费，交了费回来以后，我把单子给她了以后，发血的人，就把血从那个冷柜里取了出来。

解说：王卫国说他到血站取血时，手里只拿了这张老河乡卫生院出具的血型化验单，并没有携带寇娜的血型标本。血站的工作人员拿了血型化验达，收了费之后，也没有提出任何的疑问，就直接把400毫升的B型血交给了他。那么在病人家属没有提供病人血样的前提之下，驻马店中心血站是凭什么来判断寇娜是B型血呢？又该怎么做交叉配血试验呢？记者找到了当天给王卫国发血的工作人员王凯玲。

记者：我们看到这个出血单上是您个人的签名，所以我们需要了解一下，那您知道不知道，当天您给病人发的血是什么血型？

驻马店中心血站 医生：我们本身没有错，人家单子上写的就是那个血型。[next]
记者：你们怎么知道当时没有错呢？

医生：人家单子上写的就是那种血型。

记者：单子上写的是什么型？请问当时单子上写的是什么型呢？

解说：这位王凯玲医生告诉记者，事情已经过去太久，她根本不记得当时的情形。反正病人血型化验单上是什么血型，她就发什么血型的血。

　　在采访中，记者碰巧遇到了驻马店中心血站的前任院长邵桂生。这位邵站长已经退休一年多，但是目前还在血站工作。他告诉记者，血站绝对做到了恪尽职守，这起输血事故的发生和血站毫无瓜葛。

记者：当时病人家属来并没有带血样，只带了一个化验单，而这个医生并没有进行任何的询问和要求？

邵桂生(驻马店中心血站前任院长)：我们是见了医院的化验单才发血，不见通知单就不发血。她这个化验单出现问题，是乡医院搞错了，不是这里搞错了。

记者：但是国家规定来的时候必须带4毫升的血样，要进行交叉配对试验。

邵桂生：不对。血样是他们哪里用血哪里化验。我们这里不负责。

解说：这位前任血战站长已经在血站工作多年，对血站的工作程序了如指掌。他说血站历来都是根据病人的血型化验单发血，做不做血型配对交叉试验和他们无关。如果血站的发血程序真和这位邵站长所说的这样，那就说明，长期以来血站在发血这个环节上，都没有按照国家卫生部的有关规定进行规范操作，一贯都是在执行着不做血型配对交叉试验就发血的违规操作。而没有经过规范的试验操作就直接发放的血液，被输入了寇娜的体内之后，最终酿成了这起人命关天的大祸。

　　目前寇娜的病情还在观察恢复阶段，王东海医生告诉记者，由于以前没有接触过输错血的临床病例，所以以后寇娜的病情是否会出现反复或者是留下其他的后遗症，都还是一个未知数。

寇娜：我从来没有想到会出这样的事情，现在人家剖腹产技术都很好，没有想到会出这个事。更没有想到会出输错血，这么大的事故。

解说：记者了解到，寇娜的输血事故发生之后，化验员李亚军被撤除工职，主治医生李杰被记大过处分，院长也被撤职。而且在事发之后，这几个人已经先后离开了老河乡，至今都不知去向。

　　在采访中，老河乡卫生院的一位不愿意留下姓名的医生找到了记者，对记者透露了卫生院内部管理上存在的问题和一些不为人所知的秘密。

老河乡卫生院医生： (医生李杰)她没有医生资格证，她说她有，其实都是自己造的假，都是套牌的。

记者：什么叫套牌？

老河乡卫生院医生：套牌就是利用别人的毕业证复印以后，再帖上她的照片、姓名，再重新复印，再交再去办这个证，用复印件办的证。

解说： [next]
　　因为没有见到医生李杰本人，她的医师资格证究竟是真是假我们无从考证。但当记者问到，在剖腹产手术中，卫生院的妇产科医生为何不给病人实行麻醉？这位医生的说法让人大吃一惊。

老河乡卫生院医生： 如果用麻醉，麻醉费就让麻醉医生得到了，有些时候她一般都不用麻醉。这个收入她自己就可以得到。

解说： 据这位医生透露，这起输血事故的直接责任人化验员李亚军、妇产科医生李杰平时的职业技能就很差，但这两个人都已经在卫生院里工作多年。而且老河乡卫生院将近30名员工大多数医护人员还没有上岗资格证。

老河乡卫生院医生：有证的大概是六七个人吧。

解说：按照这位医生的说法，老河乡卫生院目前的医护人员的总数不到30人，而持有职业资格证书的却只有六七个人。也就是说具备专业医护技能的人还不到全院职工的五分之一。

　　那么这位医生反映的情况究竟是否属实？如果属实，这六七个医护人员又该如何保障目前老河乡32180多人的医疗卫生和日常健康呢？作为老河乡卫生院的主管部门，泌阳县卫生局对于老河乡卫生院日常管理和医护人员的职业资格的考证是否心中有数？对于这起输血事故，他们又是有着怎样的说法呢？

罗信国(泌阳县卫生局局长)：化验员没有资格。

记者：化验员怎没有资格怎么会在化验呢？

罗信国：资格证正在考取，但是没有批下来。但是一定要有资格证才能上岗，没有资格证是绝对不允许上岗的。

记者：那为什么化验员他在上岗呢？

罗信国：那他在上岗，说明院长不按操作规则办。

解说：泌阳县卫生局罗局长表示，老河乡卫生院之所以出现这样的输血事故，完全是卫生院内部管理混乱导致的，但是驻马店中心血站也有责任。卫生局的工作是无可挑剔，尽职尽责的。

　　就在2006年3月、7月两个月间，卫生局还曾经专门组团对下属的24个乡镇卫生院进行了大检查。

记者：那你们3月、7月先后两次下去检查，没有发现这个检验员根本不具备检验的资格就在岗位上，这将近过去快一年的时间了，为什么没有能够及时处理这个问题？

罗信国：有些问题它是不能够及时发现的。

记者：为什么不能够及时发现呢？要什么时候才能发现呢？

罗信国：你……

解说：罗局长说输血事故发生之后，卫生局已经对几个事故责任人进行了严肃查处，该处理的已经处理了，其他问题和卫生局没有什么关系。接着就匆匆离开了办公室。

　　所以老河乡卫生院那位医生反映的问题是否属实，截止记者结采访时，也没有能够从泌阳县卫生局得到相关证实。[next]
主持人：这样的一场飞来横祸不仅给寇娜的身体带来了很大的伤害，同时也让他的家人背负上了沉重的经济包袱。寇娜在医院的花费一部分是由乡卫生院来承担的，而其余的一部分全部要由寇娜的家人去东拼西凑。

　　作为跟这样的一起输血事故有不可推卸责任的驻马店中心血站，他们从事发的那一天开始到今天，竟然对这件事情一直是不闻不问，表现出了特别大的冷漠。

　　我们不禁要问，作为乡卫生院的这样一个主管机关，他们除了下发过一纸红头文件，再解释是怎么处理这件事情之外，难道就真的跟这件事情一点儿瓜葛都没有吗？不幸中的万幸是寇娜活下来了，但如果是不幸发生了呢？这件事情又该怎么处理呢？