原本牙牙学语的孩子突然变得异常沉默
“快叫爸爸,赫赫怎么不叫爸爸啊?”
这是张津赫和他的爸爸妈妈,无论爸妈怎么呼唤,已经两岁零1个月的张津赫却始终叫不出小孩咿呀学语最基本的两个字——爸爸!母亲清楚地记得,自从一年前接受了一次流脑疫苗接种后,张津赫就再也没有发出过爸爸妈妈这个声音了。
母亲:两周岁了现在已经,不会走不会说话。他哪怕不是很清楚,发那个音我都很高兴,真的,他连音都不发,他以前能发爸爸妈妈的音了。
2010年4月15日上午9点半左右,按照预防接种本上预约的时间,父亲张亮带着11个月大的张津赫到山东省临朐县防疫站西门诊接种流脑疫苗。
张亮:孩子就是哭得比较厉害,以前的时候,这个孩子很皮,他从来没有说打防疫针哭很长时间,但是那一次他哭了很长时间。
孩子打针哭闹,张亮认为这是正常现象。然而,打过疫苗的第二天,4月16日凌晨四点半左右,张亮突然发现了儿子的不正常。
张亮:我的母亲醒来之后,看到这个孩子出现了深度昏迷,怎么叫他都不醒,于是就把我们两个喊过去了,喊过去一看孩子这样,我们当时都吓蒙了,那孩子怎么突然就这样了
原本好好的儿子任凭张亮怎么叫都没有反应。张亮夫妇来不及太多考虑,他们立马带着孩子来到了离家最近的临朐县人民医院。
张亮:护士就说,这个情况我们不知道什么原因,也没法给你具体的诊断用药,你看能不能先观察观察,看一看,但是我们那个时候等不及啊,于是我们就打了一个出租车到了青州。
心急如焚的张亮夫妇又带着儿子来到了位于山东青州的潍坊市益都中心医院,此时,原本昏迷的儿子又出现了抽搐的症状。
张亮:抽的时候他手足比较僵硬,手往下弯,眼就是这样瞪吧,一会儿就过去,但是隔十几秒钟又发作一次,那么发作之后再歇十几秒钟他又会再发作一次,就是这样连续不间断,同时他还伴有发烧、拉肚子。
儿子究竟怎么了?在潍坊市益都中心医院经过一系列的检查后,张亮夫妇得到的结果是:建议尽快去上级医院明确诊断。
随后,夫妇俩又带着张津赫辗转赶到了济南市的山东省立医院、山东大学齐鲁医院,4月21日,也就是儿子发病后的第5天,张亮得到了一个诊断结果——癫痫。
张亮:确诊之后,我们就感觉比较难以接受,就说这个孩子很正常,而且又没有家族遗传史,同时孩子从出生到,包括怀孕期间,都没有说是对他有什么刺激,现在我们孩子比较小,我们两个工作比较特殊,只能让要一个孩子,所以就是万分注意,奶奶和他的爷爷照顾孩子也比较细心,也从来没有说是磕磕碰碰,就是连个轱辘他都没有摔倒过,很小心。
医生告诉张亮夫妇,张津赫的病不好治,要吃很长时间的药,而且以后能不能得到控制,再也不发作,谁也不敢保证。听到这些,夫妇俩顿时吓出了一身冷汗。
母亲:想死的心都有了,尤其在齐鲁医院的时候,在儿童住院,在那二楼,在里边窗户那地方,当时我就想,孩子真有个三长两短,我跳楼我也不想活了,这么样我对不起孩子,那么小受那么多罪。
从昏迷到抽搐到最后确诊癫痫,一切来得这么突然,究竟是什么原因导致儿子出现这么大的反应呢?
和张亮夫妇的痛苦一样,老高夫妇的儿子已经2岁10个月了,也是不能开口叫声爸爸妈妈。夫妇俩告诉记者,他们的儿子高启航一岁多点的时候,还能清楚地叫出爸爸妈妈,可是不久后,同样在临朐县防疫站接种过流脑疫苗,儿子便不爱说话了。为此,夫妇俩曾带着儿子到潍坊市益都中心医院做检查,结果显示一切正常。
高启航母亲:他就是从那以后,基本上就没说话。
记者:之前呢?
高启航母亲:之前爸爸妈妈叫得很好。
这是已经1岁10个月的周炜栋,他现在也不能开口说话,即使是最简单的爸爸妈妈。
周炜栋妈妈:以前爸爸妈妈叫得很清楚,哥哥姐姐,他现在不叫了
妈妈回忆,周炜栋以前非常活泼,平时也爱和村里的其他小朋友一起玩,可是自从2010年4月28日到临朐县防疫站接种流脑疫苗后,开始变得有点孤僻了。
周炜栋妈妈:就是打了防疫针之后身体就不好了,身体不如以前健康,最后孩子也不太爱说话了,他就是经常脾气不好,经常的有什么事不顺着他,他就抓你,或者他有时候趴在地下不起来的。
小孩子说话有早有晚,这本来没什么好奇怪的,而让这几位家长奇怪的是:自己的孩子在接种流脑疫苗之前,说话都没什么问题,接种之后呢,却不约而同地都不会说话了,家长们隐隐觉得,孩子突然不会说话与接种的疫苗可能有关系,到底什么关系呢?大家想不明白。
到底接种的是什么疫苗
就在张津赫的父亲张亮疑惑孩子怎么突然出现这么大反应的时候,医生的一席话提醒了他。
张亮:大夫就问我们你好好想想在孩子发作之前,有没有与往常不同之处,我们想了想之后,唯一不同之后就是打过一个流脑疫苗,防止脑炎的嘛。
难道这一切与打疫苗有关?
张亮记得,自己预约的是自费的AC群结合流脑疫苗,41元一支。他立即找来了儿子张津赫的预防接种本,上面显示,儿子接种的正是AC群结合流脑疫苗,批号为20080404。
难道这个疫苗有问题?张亮赶紧登录中国食品药品检定研究院的网站查询。
中国食品药品检定研究院是国家食品药品监督管理局的直属事业单位,是国家检验药品生物制品质量的法定机构和最高技术仲裁机构。
张亮查询得知,儿子防疫本上的这个批号,对应的不是AC群结合流脑疫苗,而是兰州生物制品研究所生产的A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗。
为什么疫苗的名称不一样呢?张亮拨通了兰州生物制品研究所的电话。
张亮:咱们不是生产了一个A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗吗,咱们生产AC结合疫苗吗?(不生产。) 20080404这个批号的药什么时候失效呢?(失效期是2010年4月10号)。
失效期是 2010年 4月10日!!张亮感到了害怕——
首先,疫苗本上写着儿子接种的疫苗批号是20080404,接种那天是4月15日,算下来,疫苗已经过期了啊!
其次,20080404对应的是A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗,不是接种本本上写的AC群结合流脑疫苗,这两种疫苗有什么不同?防疫站给儿子打的究竟是哪个疫苗呢?
为了弄清楚这其中的关系,张亮在网页上继续查询发现,无锡罗益生物制药有限公司生产过20080404这个批号的冻干AC群结合流脑疫苗,无论是批号还是名称,都和儿子接种本上记录的相近,只是,无锡罗益公司的产品批号后面还有一个后缀(1-4),儿子接种的会不会是这个疫苗呢?张亮又拨通了无锡罗益生物制药有限公司的电话。
无锡罗益生物制药有限公司工作人员:我们20080404这个批号没有供给过潍坊,也没有供给过任何人,因为这个批号我们早就已经销毁了,没有向外供过一支苗,一直都在冷库里面,我们怀疑你这个疫苗是假的。
一而再、再而三“失误”
假疫苗?厂家的这个回复让张亮吓出了一身冷汗,他立即找到临朐县疾控中心核实情况。
张亮:他们说,是工作人员从电脑录入打印的时候打印错了,我们注射的是正确的,我说你录入打印错误,那你让我看一下你们电脑记录总可以吧,就说我这个防疫本上,你说是你打印错了,你能不能让我更加确信不至于怀疑呢?他无论如何都不让我看。
临朐县疾控中心的工作人员告诉张亮,张津赫接种本上记录的20080404这个批号对应的确实是A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗,这是免费疫苗,而不是自费的AC群结合流脑疫苗。在录入电脑的时候,他们先是误将免费的疫苗录入到了自费疫苗的名录下,然后,给张亮儿子预防接种本上打印批号的时候,又再次失误,把这个免费疫苗的批号和自费疫苗打印到了一起。然而对此,张亮并不能理解。
张亮:他说,这是我们的工作失误,他说这是失误,我说你们的失误也太多了吧,你点错、打印错还情有可原,在这前面你一错再错,这是不符合人的逻辑思维的。
张亮查询了解到,A群C群多糖疫苗和AC群结合疫苗,虽然都是流脑疫苗,但适用儿童年龄有所不同,A群C群多糖疫苗接种对象为2周岁以上及儿童,流行区的2岁以下儿童可以进行应急接种,而AC群结合流脑疫苗的接种对象是6个月到15周岁少年儿童,最适接种人群为6个月到2岁的婴幼儿,他担心儿子疫苗接种错了。
如果说,花钱接种了本应该免费的疫苗,这还算小事,此刻,张亮最想知道的是,防疫站给儿子注射的究竟是哪种疫苗,是哪个批次的疫苗,疫苗有没有过期?然而,多次询问临朐县防疫站,他也没有得到明确的信息。2010年12月29日,张亮向临朐县食品药品监督管理局反映了对疫苗的怀疑。两天内,临朐县食药监局给出了调查结果。
调查的结果和当初防疫站给出的答复差不多——疫苗的购进渠道合法,临朐县疾控中心在向东门诊调拨疫苗时,将免费的A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗错入在了自费的AC群结合流脑疫苗项下;工作人员在将疫苗信息录入电脑的时候又将批号为20080404的A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗的有效期错填为2010年5月18日,实际应该是4月12日;接下来,根据门诊提供的注射器记录判断,张津赫接受的是批号为20080609-1的结合疫苗,但工作人员错将20080404打印在了张津赫的接种本上。
会有连续的三次失误?张亮对这份调查结果深表怀疑。
张亮:药监部门去调查之后给我一个结论就是说,从防疫站提供给他们的,像工作人员的操作界面,以及他们所谓的进货单等等这一系列的证据证明,他们这个批号是打印错的。
在张亮与临朐县疾控中心多次交涉之后, 2011年3月6日,临朐县疾控中心也给出了一个调查报告,上面显示:经县疾控中心和食品药品监督管理部门调查:张津赫所接种的AC结合流脑疫苗购进渠道合法,是罗益生物制药有限公司生产,批号为:20080609-1,有效期至2010年6月22日,工作人员在打印接种证时粗心大意将批号误填为20080404,不存在注射过期疫苗问题。这份报告明确说明,张亮儿子接种的是由罗益生物制药有限公司生产批号为20080609-1的AC群结合流脑疫苗。
张亮:他们说,你放心,我们都已经用完了,我们想给你打这个0404的药都没有,我们那个时候正是注射20080609-1的时候,不可能是别的药。
三个不同的孩子 遭遇如此相同
记者了解到,在临朐县城一共有两个预防接种门诊,一个是东门诊,一个是西门诊,和张亮的儿子张津赫一样,2010年5月7日,也就是张津赫接种疫苗后22天,同样的地点,高启航也在父母的带领下,在临朐县的东门诊花41元钱接种了AC群结合流脑疫苗,高启航的预防接种本上记录着,这个疫苗的批号和也是和张津赫一样的20080404。从中国食品药品检定研究院网站上可以查到,20080404的AC群结合流脑疫苗的有效期到2010年4月12日,但高启航的接种日期是2010年5月7日,这样算起来,高启航接受的注射日期也超过了疫苗的有效期。这又是怎么回事呢?是不是也像防疫站给张亮解释的那样,因为工作人员失误,日期打印错了呢?
高启航父亲:电脑点的时候它误输了,应该点下面那个,点到上面那个了,其实那药都是一样的。
还是输入错误!那防疫站给高启航注射的究竟是什么疫苗呢?一位工作人员在打了一通电话后,告诉高启航父亲这样一个答案——“20080611-3,AC结合流脑疫苗。”
然而,记者查阅得知,20080611-3对应的并非AC群结合流脑疫苗,而是由浙江天元生物药业股份有限公司生产的A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗,属于一类免费疫苗。但是,高启航预约的明明是二类自费的AC群结合流脑疫苗。
高家人不明白的是,是疫苗日期打印错了?还是孩子接种的疫苗错了呢?仅仅是花自费的钱,接种了免费的疫苗吗?这一切,和孩子已经快三岁多依然不是说话有没有关系呢?
2010年4月28,周炜栋也在临朐县疾控中心接种了流脑疫苗,与张津赫、高启航不同的是,他是在西门诊接种的。他预约的也是自费的AC群结合流脑疫苗。在周炜栋的预防接种本上,记者清楚地看到,疫苗批号已经被人为改动过。
周炜栋妈妈:它以前是一个20080404,现在它改为20090609-1。
周炜栋的妈妈回忆,接种完疫苗后,她并没有太在意,这次涂改也是在她不知情的情况下改动的,不过,仔细看接种本上还是能隐约看到20080404的字样,这个批号恰恰也是张津赫和高宇航防疫本本上的批号。
周炜栋的妈妈:去的时候,有一次去的时候,就把我们那个时间批号给了,当时问他为什么给,他就说不清楚再重新写写,当时没想那么多也没去看。
对于这次改动,周炜栋的家长也心存疑惑,随后,周炜栋的父亲给防疫站西门诊打去了电话,对此,防疫站的解释是:“可能是录入电脑的时候出错了。”
又是一个录入错误!张津赫4月15日在东门诊接种的20080404,防疫站解释是录入错误,同样在东门诊,5月7日高启航接种也是20080404,防疫站的解释还是录入错误。4月28日,周炜栋在西门诊接种的依然是20080404批号的疫苗,防疫站仍旧解释说是录入错误。孩子家长不明白,同样的错误为什么会频繁出现呢?而且同样的录入错误出现在了不同的时间段不同的接种地点,这又怎么解释呢?
厂家表示从未发过货
周炜栋预防接种本上改后的疫苗批号是20080609-1,临朐县疾控中心答复张亮说,他儿子注射的疫苗批号也是20080609-1,记者发现,这个批号对应的确实是由无锡罗益生物制药有限公司生产的AC群结合流脑疫苗,可是,记者询问厂家得知,无锡罗益生物制药有限公司并没有向山东潍坊地区发过这批货。
无锡罗益生物制药有限公司工作人员:首先这个药,我们这个批号是有的,但是我们从来没发到潍坊,首先要确认那个药是不是我们供应的。
记者:你不是发到潍坊,是发到哪,发到山东?
无锡罗益生物制药有限公司工作人员:我是发到山东滕州。
记者:那滕州的疫苗可不可以用到潍坊呢?
无锡罗益生物制药有限公司工作人员:这个原则上不会,因为我们是直接发到疾控中心的,不是说发给别人,别人可以自己发,我们直接发到疾控中心直接用掉的啊。
记者:疾控中心说,20080609-1这个批号的药购进渠道是合法的……
无锡罗益生物制药有限公司工作人员:合法的?它是从哪里购进的,这个最好问问他吧,从哪里购进的,山东是我们自己销售人员在做,如果是合法的话,他第一是通过省疾控拿下去的,但是我们没给省疾控发过货。
没往潍坊发过货,那防疫站所说的批号为20080609-1这个疫苗究竟来自哪里呢?
无辜的孩子 说不清的疫苗
记者了解到,目前儿童接种疫苗主要分两类,一类是免费接种的疫苗,叫一类疫苗,另一类是自费接种的疫苗,叫二类疫苗,张津赫、高启航、周炜栋,预约的都是自费的二类疫苗。免费和自费两种疫苗的采购渠道不一样。
一类疫苗由中央转移支付到各省财政部,然后由省级卫生行政部门统一采购,采购以后由疫苗生产企业运送到省一级的疾病预防控制机构,由省一级机构运送到市一级机构,由市一级疾控中心发到县一级,县一级发到乡一级,乡一级发到接种点。
二类疫苗由疫苗生产企业出来以后,由疫苗的批发企业进行采购,采购以后有些是通过疾病预防控制系统下发,有些是由疫苗生产企业自身的冷链系统下发到接种点。
中国疾控中心免疫规划中心主任梁晓峰告诉记者,一类免费疫苗一般由疾控中心依据当地儿童数量定制采购计划,一旦出现问题可以一级一级追根溯源,找到原因,流程监控相对简单,但是二类疫苗属于自愿接种,用量根据预约接种数量制定,销售也属于市场行为。
中国疾控中心免疫规划中心主任梁晓峰:这就和基本药物和其他药物是一样的管理办法,基本药物这是很清楚,必须是管下去,但是这种二类疫苗由于它是市场的行为,所以它必须是由它疫苗的企业或者疫苗的营销单位他们来负责调整。
《预防接种工作规范》要求:疾病预防控制机构和接种单位要经常核对疫苗进出情况,日清月结,每半年盘查1次,做到帐、苗相符。让人不解的是,临朐县疾控中心却在不同的门诊,不同的时间,出现了同样的错误!他们又是如何做到日清月结的呢?记者注意到,预防接种工作规范中,要判定是不是属于异常反应,必须经过专家组的鉴定,也就是说三个孩子不会说话与疫苗究竟有没有关系,只有通过鉴定才能得出结论,中国疾控中心免疫规划中心主任梁晓峰也告诉记者,实际上,国家已经考虑到了接受疫苗注射所产生的异常反应
中国疾控中心免疫规划中心主任梁晓峰:有些非常偶发的一些所谓的不良反应或者异常反应,这是靠你目测或者简单的体检,你是判断不出来的,所以这就为什么我们国家由疫苗造成异常反应以后,如果比较严重,国家要赔偿,双方都无过错,医务人员他也没有错,家长也没有错,但是这孩子确确实实非常低的概率受到了疫苗的伤害,这部分怎么办呢,就是国家要进行补偿,这就引到你刚才说的话题了,有一些部分疫苗在一些特殊人群确确实实会发生很低的一些比较严重异常反应,这部分疫苗受害以后,经过诊断,如果诊断不准还要进行鉴定,鉴定以后有个结果,确确实实由疫苗造成的,那么国家要进行补偿,这部分补偿机制目前是这样,就是省里头、省财政拿出一笔钱,各省市的标准不一样,就是我们对当地儿童进行(赔偿),如果确确实实是疫苗造成的伤害要进行补偿,这是双方无过错所造成的。
从三个孩子的预防接种本上看,批号和疫苗对不上,自费和免费对不上,失效与否说不清,他们不知道,孩子接受注射的究竟是什么疫苗?孩子已经2、3岁了,不会喊一声爸爸妈妈,这和说不清的疫苗有关系吗?
家长:很可气,我们什么也不懂,很信任防疫站,你至于说是什么疫苗,有什么反应,或者有什么,都不懂,所有的事,人家叫俺打什么俺就去打,这么相信他,结果打的是过期的,很生气。
家长:它应该告诉我为什么改防疫本,它到底给我注射的是20080404呢,还是给我注射的090609-1,它为什么要给我改?
张亮:随着我了解的越多知道的越多,我现在越不知道是怎么回事了,就是我现在都不知道他给我打的是什么疫苗,我去要一个让我信服的理由,到底给我孩子注射的是什么疫苗,这个疫苗怎么样,我现在心里也没数了。
孩子遭遇不幸,家长悲痛欲绝,更让家长们绝望的是,他们找来找去,却找不到明确的症结所在,防疫站的解释无法让家长们信服,录入错误这样一个低级劣质的理由竟然一而再、再而三地成为了挡箭牌,显然,这个挡箭牌挡不住家长们的质疑。
众所周知,身为为万千孩子接种的防疫站,其职责有多么重大,它所种到孩子身体里的疫苗不仅关乎孩子的健康和生命,更关乎无数家庭的幸与不幸,我们不敢想象,除了张、高、周三个家庭之外,还有没有更多的家庭正经历着类似的悲剧。