中国质量万里行杂志

　　本刊记者 李颖

　　2003年5月16日，本是一个再平凡不过的一天，但对于家住辽宁省鞍山市的赵秀兰一家人来说，这一天却成为他们一家人一生难忘的悲哀日。赵秀兰的丈夫徐安宏，在入住鞍钢铁东医院（现“鞍山钢铁集团公司总医院”），进行二尖瓣置换术手术的第二天，不幸离开了人世。在赵秀兰看来，丈夫的突然离世是医院手术不当造成的，遂将鞍钢铁东医院告上了法庭。
　　时至今日，徐安宏的离去已经过去7年了。在这长达7年的马拉松长跑式的医疗诉讼中，赵秀兰一直处在身心的巨大痛苦中。缘何一场普通的医疗诉讼可以持续7年之久，整个事件又有哪些不寻常的地方？近日，中国质量万里行记者对这起事件进行了一个全面深入的了解。
 

手捧老伴徐安宏遗像的赵秀兰。

在家整理证据，已经成为赵秀兰的一项日常工作。

　　最后的手术
　　2003年4月28日，故事的主人公徐安宏入住鞍钢铁东医院，准备接受心脏二尖瓣置换手术。
　　2003年5月15日，鞍钢铁东医院为徐安宏进行了手术。但在手术过程中，医院发现他还同时患有缩窄性心包炎，在没有家属签字同意的情况下，医院单方面对其进行了剥离大部分心包的手术。
　　然而就是在术后的第二天，也就是2003年5月16日，徐安宏死亡。
　　看起来，这本应是一场普普通通的治疗，却造成了不可挽回的后果。徐安宏的突然离去，对当事者家人来说，是难以接受的。而家属对医院治疗过程及死者真正死因存在的疑惑，也成为这场7年官司的直接导火索。
　　家属认为，在手术进行过程中，医院发现徐安宏还患有缩窄性心包炎，术中采取的任何措施，并未通知家属，侵犯了家属的知情权。同时，家属提出质疑，徐安宏患有的其他症状，为什么医院在术前没有检查出来？此外，家属还表示，医院出示的CT报告单是伪造的，意图遮掩其在医疗过程中的失误、过失。针对上述种种情况，赵秀兰一家人将鞍钢铁东医院告上了法庭。
　　医疗事故鉴定：医院无责
　　对于赵秀兰所列举的一些情况，医院表示自己进行的是正常的医疗，而医疗过程中出现患者死亡事故也是不可避免的，尽管在整个手术过程中，医院的行为有医疗缺陷，但这些并不是导致患者死亡的直接原因。
　　面对双方的争执，由鞍山中级人民法院委托，鞍山市医学会于2004年11月30日受理了此次医疗事故鉴定，分析意见如下：
　　1.术前诊断正确，术式选择得当；
　　2.术中医方未尽告知义务属于医疗缺陷，但与患者的死亡无直接因果关系。
　　结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条第三十三条之规定，本案不属于医疗事故。
　　2005年11月17日，辽宁省医学会对徐安宏与鞍钢铁东医院医疗争议案进行再次鉴定，分析意见如下：
　　风湿性心脏病、二尖瓣狭窄确立。手术准备充分，手术适应症无误，无手术禁忌证，手术中发现心包粘连，分离粘连并切除部分增厚心包，应视为正常操作。院方未行告知义务，与病人死亡无直接因果关系。瓣膜置换手术及抢救过程中未发现违规现象。死亡原因是术后低心排综合征，是心脏外科手术的并发症。
　　结论：根据《医疗事故处理条例》第二条第三十三条之规定，本案不构成医疗事故。
　　2008年1月4日，经辽宁省高级人民法院委托中华医学会对这起纠纷进行了医疗事故技术鉴定，分析意见为：
　　1.根据患者多年风湿性心脏病史、临床表现及辅助检查结果，术前诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，心房纤颤，行二尖瓣置换手术的指征是明确的。
　　2.术前的心脏彩超和CT检查不能确诊存在心包粘连。手术中发现心包有广泛粘连、增厚，行心包剥离并大部分切除，应视为二尖瓣置换术的必要步骤。
　　3.针对患者体外循环后出现的低心排综合症，医方在术中、术后采取了必要的措施，如应用血管活性药物、心脏起搏和主动脉内球囊反搏等。术中、术后的液体治疗也是在监测动脉血压、中心静脉压和血气分析的指导下调节的，所输液体用量均为在低心排状态下维持有效循环所必需的。
　　医方的医疗行为未违反心脏外科的诊疗常规。
　　患者病程长，存在房颤，同时有心包粘连，病情复杂，且体外循环后心肌收缩无力，都是术后发生严重心力衰竭、死亡的重要因素。
　　医方在术中发现患者存在心包广泛粘连，手术切除大部分心包，切除前未履行向患方告知的手续，但与患者术后并发症的发生无因果关系。
　　结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。
　　经过三级医疗事故技术鉴定后，判定徐安宏的死不属于医疗事故，医院不用承担任何赔偿责任。
　　依据这样的结果，一审法院驳回了原告的一切诉讼请求。
　　司法鉴定：
　　医院与患者死亡存在直接因果关系
　　事情到此，本应告一段落，法院的判决，也应该是给了双方一个法律上的说法，但为什么这样一个案件却拖了长达7年之久呢？原因就在于，赵秀兰一家人曾经提交给医学会医院伪造的病历的证据。
　　赵秀兰的证据是：“2003年5月16日，我们就复印了死者的病历，当时就发现病历的纸张颜色差异很大，手术记录的用纸几乎就是黄色的。医院的手术记录：手术时间是5月15日。而医生记载是5月18日。”
　　对于手术记录是伪造一说，鞍钢铁东医院的解释是：笔误。
　　同时，赵秀兰一家人对医疗事故鉴定中起决定性作用的螺旋CT报告单产生了怀疑。据赵秀兰描述，这张报告单只有一个模糊的印章，没有任何医生的签字，而印章的主人早在2002年就调离了工作岗位。由此，赵秀兰一家认为，鞍钢铁东医院用已调离的医生的印章伪造了现在的螺旋CT报告单，这份报告单是假的。
　　拿着省内著名医院会诊的结论，带着种种的疑惑，赵秀兰一家来到了辽宁省国誉司法鉴定中心，对患者徐安宏的死亡原因与医院治疗不当有无因果关系进行司法鉴定。
　　辽宁省国誉司法鉴定中心鉴定意见为：
　　鞍钢铁东医院在对被鉴定人徐安宏治疗过程中，术前没有麻醉查房，临床查体不细，辅助检查结果不正确，致术前没有正确诊断缩窄性心包炎；术前肝功能异常，未予以保肝治疗，没有进行充分的术前准备；术中存在心包剥离范围过大、二尖瓣置换术适应症选择不当，在左房、右房、右室增大明显，心脏血运不佳，质脆的情况下，强行进行二尖瓣置换术，致被鉴定人徐安宏术后急性心室扩大，低心排综合征，急性肝衰死亡。鞍钢铁东医院对徐安宏的治疗不当与徐安宏死亡存在直接因果关系。
　　事情发展到现在，不免让人心生疑窦。也就是说，经过三级医疗事故鉴定，徐安宏的死亡不属于医疗事故，而经过辽宁省国誉司法鉴定中心进行的司法鉴定，鞍钢铁东医院对徐安宏的治疗不当与徐安宏的死亡存在直接因果关系。
　　二审败诉
　　同样是经过权威机构的鉴定，医疗事故鉴定与司法鉴定却产生了两种截然不同的结果，这样两种不同的结果，也成为这场官司继续下去的一个重要原因。赵秀兰一家人认为，既然医疗事故鉴定能够作为最终判决的依据，那么司法鉴定为什么不能对最终判定结果起一个决定性的作用呢？
　　二审期间，赵秀兰将自己最新掌握的“证据”出示给法庭，希望可以得到一个满意的答复。但审判结果却依然令赵秀兰失望，法院还是以中华医学会医疗事故技术鉴定的结论为依据，驳回了赵秀兰的诉讼请求，维持原判。
　　案子发展到这里，案件的真相到底如何，似乎已经不再是此次事件关注的焦点，让人关心的莫过于一方是以医学会为主体进行的医疗事故技术鉴定，另一方是以司法鉴定中心为中提进行的司法鉴定，到底那一种鉴定能够真正起到决定性的作用？两种鉴定又有哪些区别？决定法院判决所采用证据的依据又是什么呢？
　　医疗事故鉴定与司法鉴定
　　针对这些疑问，记者采访了北京一家司法鉴定中心的专家。专家表示，一般情况下，医疗事故鉴定与司法鉴定的结论应该一致。
　　医疗事故鉴定是国务院和有关医疗机关为了科学划分医疗事故等级，正确处理医疗事故争议，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，所进行的有关医疗方面的鉴定。
　　司法鉴定指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。一般包括法医类鉴定（包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定）、物证类鉴定（包括文书鉴定、痕迹鉴定和微量鉴定）和声像资料鉴定（包括对录音带、录像带、磁盘、光盘、图片等载体上记录的声音、图像信息的真实性、完整性及其所反映的情况过程进行的鉴定和对记录的声音、图像中的语言、人体、物体作出种类或者同一认定）等。
　　处理医疗纠纷民事案件的关键在于医疗鉴定，鉴定结论决定着整个案件的责任认定和赔偿计算。根据我国现行法律法规和司法实践，医疗鉴定包括医疗事故技术鉴定和医疗损害司法鉴定。虽然两种鉴定结论都属于民事诉讼中的证据，甚至直接被人民法院采认为定案依据，但二者在鉴定程序和实体审查方面存在明显区别，这些区别影响到鉴定人员对医学事实和法律事实的认定，也影响到对医疗纠纷案件的处理结果。
　　同时，该专家表示，医疗事故鉴定和司法鉴定的法庭质证不同。医疗事故技术鉴定结论作为证据在法庭时质证时，双方当事人可以自由表达赞成或反对意见，但不能申请人民法院传唤鉴定专家到庭接受质询；而质证司法鉴定结论时，不服结论一方可以申请人民法院传唤司法鉴定人到庭接受质询，司法鉴定人应当按照司法机关或者仲裁机构的要求按时出庭。司法鉴定人出庭时，应当出示《司法鉴定人执业证书》，并应依法客观、公正、实事求是地回答司法鉴定相关问题。
　　专家提醒，鉴于医疗鉴定结论在处理医疗纠纷民事案件中的重要作用，医患双方无论选择什么途径解决纠纷，都要了解两种鉴定的主要区别，根据实际案情选择医疗事故技术鉴定或医疗损害司法鉴定，以达趋利避害之效果。
　　律师支招
　　一个案件，两个鉴定机构做出两个完全相反的结论，很显然，至少其中一个机构所做出的结论是错误的，甚至两个都是错误的。如何甄别对错，走什么程序甄别，错误的报告错在哪里？是案件当中人目前急待解决的问题。
　　北京市金朔律师事务所主任张学明认为：本案有必要请相关专业的医学专家、法医学专家、诉讼法专家进行一次严格的审查和论证。
　　首先，对两次鉴定的鉴定人是否具务鉴定资格资格进行审查，他们是否具有相关专业知识和经验，是否具备参加鉴定的资格（医疗事故鉴定的鉴定人员，应当是医学会专家库中的专家，参加法医鉴定的法医具备专医从业资格其鉴定机构是否合法并具备相关鉴定资质），是否与本案有利害关系应当回避；
　　其次，参加鉴定的专家组成是否合理。按照《医疗事故处理条例》25条之规定，按照该规定，医疗事故鉴定实行合议制，专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的1/2，涉及死亡、伤残等级鉴定的，并应当从专家库随机抽取法医参加专家鉴定组。该条例26条规定有下列情形之一的，应当回避，一是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属；二，与医疗事故争议有利害关系；三，与医疗争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。法医鉴定在资质、人员等方面也有相关的规定。
　　第三，对鉴定所依据的鉴定材料是真实、客观、完整、全面，进行审查。具体审查的材料包括：病历材料、输液注射等实物材料或有资质机构对实物材料的检验报告、各方当事人的陈述材料、相关医生的从业资质证书、医学会的调查材料、尸体堪验解剖记录等。
　　第四，对医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规进行审查。
　　第五，对鉴定过程度和鉴定评述的理论依据进行审查。
　　第六，根据前述审查，对两次鉴定结论进行评述，对是否存在医疗过失行为及该行为与死亡后是否存在因果关系，是否是死亡的成因之一进行判断。最后提出具体意见。
　　如果专家组认为属于医疗事故，死者家属则可以通过三种途径解决问题，第一，走卫生行政机关，由卫生行政部门依据《医疗事故处理条例》第42条之规定要求医学会重新鉴定，重新鉴定后，向卫生行政部门申请调解解决。第二种途径，向终审判决的上一级人民法院申诉，在申诉中，由法院指定医学会重新鉴定，或径直采纳正确的法医鉴定，将案件改判；第三种途径，向检察院申请抗诉，通过抗诉提起人民法院再审纠正错案。