《一个中国医生的法国来信》之二：
看病难：医生流动新“围城”
看病还得去大医院
丁嘉明
因为在医院工作，所以总有各种各样的亲戚、朋友、同学、同事来咨询问诊。前不久又有这样一次，只不过这次有一点不同，病人已经不在了。
那是父亲的一位老战友的儿子，四十多岁正当壮年，开始只是有点发烧和咳嗽，在家附近一所小医院看了看，用了一周的药反而有些加重，再去看时，医生说，发了一周烧了，就住院治治吧，反正有床位。谁知这一住就再也没出来，短短10来天的时间里，高热、呼吸衰竭、肾功能衰竭、DIC、颅内出血等一系列 “恐怖”的名词，一次次冲击着患者家属的心理底线。最后，只留下了幼年丧父的孩子、中年丧夫的妻子和老年丧子的父母。
父亲拿回的病历摊了半张桌子，他转述老战友的话“人已经没了，说什么也晚了。可我们还是想知道，这到底是个什么病，这是不是医疗事故？”我找到一所大医院相关科室的一位主治医生，他告诉我：“这大概是XXX，这病很凶险，药用的恰当及时可能还有希望。但这次应该不算医疗事故吧，病历上记录的诊断和治疗过程不能说有绝对的错误，也请了教授会诊。至于为什么没救活，也许是当地的医生没怎么见过这种病，如果第一次接触的话，那么也难以作出最好的诊断。 “那你怎么知道是这个病？”我追问，他顺手从住院病人的片架上抽出一张片子，插在片灯上，“你自己看看象不象，这个病在我们医院并不少见。”
父亲听完这些，感慨了半天，最后说“唉，看病还得去大医院，哪怕排队费劲呢。那些没病人的小医院里，医生见过什么呀，治死了可怎么办。”这话令我悚然心惊，映入脑海的便是医院门口那日夜不断并蜿蜒数十米的队伍，从冬到夏，风雨无阻。
从人均医生数来说，看病不应该这么难
看病难不难，只要看看这些大医院挂号处的蜿蜒长龙就知道了。一个病人常常要全家上阵，在漫长的数小时，甚至十多小时的等待之后熬到医生面前，然后在数分钟后抱着一堆单子开始新的等待。这样的等待足以无限制的提高患者对一次就诊的期待，因为看一次病太难，所以希望一次就解决所有问题。这样的等待也足以耗尽医患间不多的善意，期待和现实间的差距毕竟太大了。
但是，看病难不难，看看空空荡荡的社区医院就又糊涂了。大家都知道在这里不排队，看病不难，但就是不去。
看病到底难不难？其实听听大家的抱怨声就知道。但从人均医生数上来讲，在中国，看病不应该是这么难。
2005年中国每千人有1．51个医生，在世界192个国家和地区中，排在第70位，比人均GDP排名高出40位。美国的人均医生数是每千人 3．59个，法国3．37，英国2．2，韩国1．6，新加坡1.4，印度0.6。而实际上，由于我们国家卫生资源配置的严重不均衡，70％医护人员分布在城市，因此在北京这样的大城市，医生的数量是一定可以和发达国家媲美。那么如果用医生不足来解释“看病难”这个问题，在小城市或广大农村，这是可以理解的。但在大城市为什么大家同样抱怨“看病难”呢？父亲的话道出的是病人的真正想法，因为医生和医生不一样，所以得找“好医生”看病才行。而“好医生”的数量便可从许多医院门前的长龙看出结果，少。
西方的医生是怎样养成的
正常来说，一个医生的水平，是在实践中不断变化的。而在中国，一个医生的三六九等，很大程度上是在出校门的那个时候决定的。大学毕业后进入高水平的大医院的学生，有机会见识各种病人，跟随对专业有深刻认识和丰富经验的高年资医生培养各种技能。而进入低水平医院的学生便从此丧失了同等水平的训练。
临床培训对一个医生的重要性是不言而喻的。“病人总是不按教科书生病”，不外乎告诉我们在每天接触的病人中，存在大量个体化的现象。这需要我们除了掌握书本上的基础知识外，还要在实践中了解并分析个体化现象，最终掌握识别的本领。
所以，最初的临床培训过程不仅仅是一个授人以鱼的过程，更是一个授人以渔的过程。既要见，要积累经验，更要想，在了解的基础上寻找规律，还要讨论，在与已有认识的前辈医生的交流中获得提高。更别说那日复一日熟能生巧的操作练习。而所有这些条件，其差异在不同水平医院间一望而知。所以从毕业的那一刻起，一个班同学的诊疗水平便在各自进入的医院间划开鸿沟，渐行渐远。而“好医生”便在不断拉大的差距中，越变越少。
这当然是不正常的。
尽管医生永远有三六九等，但这个职业的特殊性要求他们必须在某一水平以上。而目前的职业培训受到医院水平的限制，不仅没有将大部分医生的水平提高到那一水平之上，相反，却让在这一水平之上的“好医生”相对越来越少。
我曾经和以下这些国家或地区的医生讨论过他们的医生培训制度：美国、香港、法国、德国、意大利、澳大利亚。我并不意外的发现，尽管在细节上存在差异，但在一个原则性问题上每个国家或地区的做法都大致相同。那就是，医生的就业选择并不从医科大学毕业的那个时候开始。
详细的说，就是这个时候他们可以合法的行医，但不能自由的选择进入公立医院、私人医院或私人诊所行医，通常他们只能进入非常有限的一些有医生培训资格的医院。这些医院全部是被严格筛选的大医院，它们必须具有最高的医疗、教学和科研水平，有这个国家中最高水平的医生在此工作。甚至在一些国家（比如法国、澳大利亚），住院医生还必须在这些医院间流动。
所有这些其实都是为了保证培训水平的一致和均衡。通常这个阶段会持续3－5年,然后在经过考试或其他形式的认定后，医生才可以自由选择医院执业。这保证了多数医生可以变成一个我们所指的“好医生”。
现在的医院是个只有入口没有出口的瓶子
回忆我自己做医生的这些年，我深深的认同这种培训方法。3－5年，这差不多是我所在的这家著名医院中，住院医生做到总住院医生的位置所需要的时间。
在这里，总住院医生实际担当着大量最复杂的临床工作，从危重症患者的抢救到复杂疾病的科间协同诊治。尽管更高年资医生的作用必不可少，但如果说总住院医生已经可以独当一面，相信大家都不会反对。如果是这样的医生进入社区医院担当家庭医生和一级卫生保健工作，他们会游刃有余。同样，病人会更信任地选这样的医生做自己的家庭医生。我觉得，这才是正常的医生培训过程。
可是当我把眼光放到现在的中国医疗系统，除了没有这种培训制度外，我看到的还有大量的瓶颈，限制这种培训制度的建立。其中最重要的一点就是，在中国，医生是深深的依附在他所属的医院的，各种法规和现实情况都完全限制了医生的流动。最直接的后果就是，受到良好训练的医生不能从大医院流出，新毕业的医科生自然也不能顺利的流入。
举个我自己的例子，当我进入我所工作的这家医院的时候，由于历史的原因，当时的高年资医生很少。很快的医院经历了一段快速扩张的过程，这个扩张过程其实同时发生在京城的很多大医院，这是和经济发展同步的。在我做住院医生的数年间，医院每年都会进很多新的住院医，所以维持一线的临床工作并不困难。
变化发生在最近几年，当我已经是副主任医师时，大家都突然意识到科里已经有了非常多的主治医生和副主任医生。由于编制的限制，医院不再能进足够数量的住院医生，可是大量的住院医工作必须有人做。于是，在离开住院医岗位多年之后，我再一次回到急诊一线住院医生的位置上，经历了医生生涯最困难的一段时间。
对我而言，临床的工作并不困难。难在这时的我同时承担着很多科研和教学工作，在15个小时的夜班后我还要讨论课题的问题，回到家还有两岁的儿子，同时年近40的我当然也没有10年前的精力和体力了。
住院医生不是一个能做一辈子的岗位，在所有国家，教学医院的住院医都是工作时间最长压力最大的，就是这种压榨式的工作方式保证了医生的快速成长，同时也决定了这不是一个能做一辈子的工作。而现在的医院就像一个只有入口没有出口的瓶子，有资质的大医院基本都是满的，新的医科毕业生无法进入接受培训。这是一个双输的局面。
医生的流动被制度卡死
所以，建立住院医生培训制度，难度同时在入口和出口两个方向上。既要管入口，要选择有资质的医院、规定医生必须经历这样的阶段、同时由国家统一保障住院医生阶段的收入。还要顾虑出口，要合理引导经过住院医阶段的医生离开大医院，进入小医院或社区医院工作，而这恐怕是最大的难点。
其实最近有关公立医院改革的一些消息，已经传达了对这个问题破题的一些讨论。比如在新闻中可以读到的这样一句话：“公立医院的人才培养、流动体制改革，也是公立医院改革的重要部分。”
新闻中提出了两点改革方向，住院医师规范化培训，及执业医师多点执业。在这段话中，住院医生的规范化培训是在讲入口，职业医师的多点执业可能是现阶段解决出口问题的过渡性尝试。而出口问题的最终解决有赖于医生自由职业者身份和管理、保障制度的建立。
开放医师的多点执业往往被解读为医生“走穴”合法化而备受诟病，其实把医生紧紧禁锢在他所属的医院才是一个天大的笑话。
别忘了一个很浅显的道理，医生的本事是随身的。开放医生多点执业并不是要鼓励医生在业余时间看病挣钱，而是要允许和鼓励大医院经过住院医生培训阶段的医生，把一部分工作时间转移到社区医院。在现行的医院人事制度、医生的付费和保障制度不可能骤然改变的情况下，这会不会是相对渐进和良性的解决看病难的方法？
比如说，如果政策允许并鼓励有一定资质的医生（在教学医院经过住院医培训阶段的医生）到社区医院兼职，在收入不减少的情况下，相信会有医生选择减少一天在大医院的门诊，而在自己家附近的社区医院出一天门诊。如果这个门诊是相对固定的，同时允许对这个医生的资质给予一定的介绍，相信会吸引来不少附近的病人。如果更多的病人能带来更多的收入，相信医生会愿意增加到两天、甚或更多。这样的情况会产生两个结果，其一，现有大医院的医生有渐渐流出的可能，即使开始时没有人的流出，但会有工作量的流出；其二，有水平的医生在社区医院工作可以对现有的社区医院医生起到一定的培训和示范作用，进而提高社区医院的水平。
制度的改变往往牵一发而动全身，反之亦然，一发不牵哪也动不了。
如果没有大医院医生的合理流出机制，住院医生的标准化培训制度便很难推行。即使住院医生标准化培训从现在做起，从医院的考察确定到医生的培养周期，7－8年之内社区医院也见不到正规培训出来的医生。如果没有高水平的医生，社区首诊、家庭医生就都只是一句空话。得不到病人的信赖，父亲的话仍然会被重复——“看病还得去大医院”。
看病难的破题在于医生流动制度的全面建立，而住院医生的标准化培训和医生的多点执业不过是启动的第一步。
其实，在2009年9月16日，卫生部发布了有关医生多点执业的有关问题的通知，这个通知实际改变了医生只有一个注册执业地点的现状。但可以预见的是，在实施过程中很可能还会碰到众多的现实问题，因为现有的很多制度法规以及医院现行的管理方式都与其不完全配套。当我在媒体的解读中读到大量走穴合法化的评论时，我深深的希望不要再有这样的误会。
社区医院求诊“未遂”记
薛果
看病难吗？那当然，因为“全国人民看病上协和”嘛。但看病真的就应该难吗？这可不好说。
卫生部门的资料表明，三级医院65％的门诊病人和77％的住院病人均可分流到社区卫生机构。按理说，大家都去社区医院的话，那么看病就不“难”了。而且，国家也明确：大力发展社区医院是解决医疗资源分配不均、缓解百姓就医难、看病贵的重要举措和方向。
“小病在社区，大病到医院”，我非常同意，并决定身体力行。
最近一个周六的晚上，我吃坏了肚子，第二天烧到了39度多，于是去了社区医院。
社区医院大厅空无一人，门口只有一个保安看电视。我径直走进去，发现挂号处也没人。没办法，我只能折回来问保安，小伙子没等我说完就比划起来，“敲敲玻璃就出来了。”
“挂肠道门诊。”我说。
“不分科。”挂号的人头也没抬，“去找值班大夫。”
找到一个开着门的诊室，没人，只好再去找保安，“等等吧，一会儿就回来了。”
五分钟之后，大夫终于回来了。他大致问了问病情，马上就建议我去大医院，“我们这儿周末不化验。”
这时我烧得迷迷糊糊，浑身无力，再去大医院，还得排队，太遭罪了。“只是拉肚子导致的肠炎，就给我开点消炎药就行。”但是，医生坚定地拒绝了我，“不化验没法给药。”
没办法，我只能再找一家社区医院。然而，得到的答复是一样的，“化验室周末不上班，不化验就不能开药。”无奈之下，我在附近的药店买了一瓶诺氟沙星，3块多钱。第二天，烧退了。
有了这次的就医经历，我能理解为什么大家都不愿意去社区医院就诊。就在前不久，我排队等着给孩子体检，小医生对前面很多家长的问题都无法作答，几个人商量半天也拿不出个准主意。
“说不好是不是黄疸，再去大医院看看吧。”
我不是鼓励大家都扎堆儿去大医院，只是想说，在提倡老百姓小病去社区的时候，得先解决社区医院的设备和医生水平。如果连化验这样最基本的服务都做不到，社区卫生机构无法有效分担常见病、多发病的诊治，“小病在社区，大病到医院”也只能是一句空话。