章贡区法院一审认为属于疾病驳回原告理赔请求 律师提醒：“意外”范围应注意合同约定
赣州市陈女士连续多年购买意外伤害医疗险，可是当她得了宫外孕要求保险公司理赔其医疗费用时，保险公司却称“宫外孕”不属于意外事故，而是属于一种疾病。“‘宫外孕’的发生又不是我故意造成的，这又不是我的本意。”年将四十的陈娟又气又恼，最后将此事诉诸法律。法院最终认定“宫外孕”属疾病，驳回了陈女士诉讼请求。
法律界人士提醒，投保意外险要注意“意外”和日常生活的“意外”有所不同，投保人在选择意外险时，应当注意保险合同中对意外的特别约定。
宫外孕手术保险公司拒绝赔偿
平安保险以不在“意外伤害医疗保险5000元”内为由，拒绝了陈娟“宫外孕”意外伤害医疗保险金5000元的理赔请求。
2010年2月22日，农历正月初九，当大多数人还沉浸在春节的气氛之中。可是此时此刻，家住赣州市区的陈娟(化名)却躺在病床上。
当天，陈娟突然腹部疼痛，家人立即将她送往赣州市人民医院就诊。
经诊断，医生告诉陈娟，是“宫外孕”，即意外妊娠，须立即住院，接受手术治疗。
有关医学专家表示，宫外孕十分常见，占到怀孕妇女的3%至5%。它很危险，如果不注意及早发现症状并处理，有可能危及到宫外孕妇女的生命。
10天后，陈娟康复出院，共花去医疗费1.2万余元。
出院后，陈娟想到，自己从2003年6月26日开始，就向中国平安人寿保险股份有限公司赣州中心支公司(以下简称“平安保险”)投保“康乃馨”终身女性重大疾病保险1份，并附加住院医疗保险、附加2万元、意外伤害医疗保险5000元、非典定期1份。在该合同期满后，她一直续保。
于是，陈娟就拿着住院发票到保险公司。不久，平安保险按“附加住院医疗保险”支付理赔金3640元，另外8500余元则以不在“意外伤害医疗保险5000元”内，拒绝理赔。
该公司工作人员告知陈娟拒赔理由是，“宫外孕”不属于意外伤害事故，而是一种疾病。
“‘宫外孕’的发生又不是我故意造成的，这又不是我的本意。”年将四十的陈娟又气又恼，很不满工作人员的这种解释。宫外孕的发生，对于自己以及家人来说，都是很突然，这完全是一种偶然，根本让人意想不到。
“那为什么投保时不在合同中进行责任免除或如实告知……”陈娟据理力争，但上述工作人员只表示同情，却无法赔偿。
想到自己这么多年来一直坚持买意外伤害医疗保险，在理赔时却被保险公司将责任推得一干二净时，陈女士决定将此事诉诸法律。
2010年12月15日，陈娟将平安保险告上法庭，要求法庭判令被告向她支付“宫外孕”意外伤害医疗保险金5000元。
此案受理后，在当地也引起不小的反响。有市民说，对“怀孕”，人们一般的理解是一种生理性的妊娠过程，甚至可以理解为是人所能控制的行为，也就是说，人为的因素较多。但是宫外孕却不然，它是一种病理性的妊娠过程，这种结果往往是人们所不能意料和控制的，并且其发展后果对人的生命健康会带来较大的危害，应属于意外伤害事故。
也有市民不认同此说法，称这和自己的身体有一定关系，属于一种疾病。此外，也有一些人表示难以判断。
宫外孕是疾病法院一审驳回诉求
法院经审理认为，宫外孕属于生理疾病范围的情形，驳回陈娟的诉讼请求。
法庭上，陈娟从医学等多方面，称“宫外孕”具有意外事故及内在疾病的双重属性。
陈娟认为保险合同中约定的意外伤害定义：是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。如没有“受精”这个外来因素作用的过程，世界上就不存在女人怀孕或“宫外孕”。
“因此，虽然‘宫外孕’与人的身体机能、身体素质、身体炎症有关，但是与‘受精’这个外在因素不可分割，是‘受精’这个外在因素与人的身体机能、身体素质、身体炎症等内在因素共同作用的结果，具有意外事故及内在疾病的双重属性。”
平安保险则反驳，医学书籍对宫外孕的概述，表明宫外孕是一种妇科危险疾病，又称“异位妊娠”。结合陈娟出院记录中的医生诊疗经过记载，可以得知正是由于陈娟身体内部生理出现故障，从而导致陈娟罹患了“宫外孕”这种疾病。
根据医学定义，妊娠分为正常妊娠(怀孕)和异位妊娠(宫外孕)，因为“宫外孕”属疾病范畴，所以平安保险只对陈娟因“宫外孕”住院医疗给付了保险金3640元。
平安保险反驳的第二个理由是，意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。“陈娟罹患的宫外孕是一种疾病不符合意外伤害要素。”
赣州市章贡区法院经审理认为：宫外孕是一种病理产科现象，是受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，属于异位妊娠。在本案中，陈娟在正常的性生活中，因为自身患有妇科炎症使输卵管内膜粘连，最终导致宫外孕。陈娟是否怀孕或宫外孕之类的都是可以由其个人主观原因发生的，非外来的，也是可以控制的风险。宫外孕属于生理疾病范围的情形，不是保险条款定义的由于外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接，且单独的原因致使身体受到的伤害。据此，法院于今年3月1日作出一审判决：驳回陈娟的诉讼请求。
不同的保险公司对宫外孕赔付不同
同是宫外孕，理赔结果大相径庭，上海的法院驳回了孙小姐的诉讼请求，天津的法院则判定保险公司给付王女士理赔金。
记者了解到，不少女性会盲目听从一些保险公司业务员的介绍，而不注意查看保险合同，在怀孕前会购买意外伤害医疗保险。那么，宫外孕是否可以得到理赔呢？
媒体曾经报道过两起宫外孕理赔结果却大不相同的案例。上海的孙小姐与某寿险公司签订了一份保险合同，并附加住院医疗和医疗生活津贴保险，该保险条款中将怀孕、流产、分娩等规定为保险公司免责范围。此后一年，孙小姐经医生诊断为宫外孕，被保险公司拒赔。孙小姐将保险公司告上法庭。法院认为，孙小姐的宫外孕是异常妊娠，从属于怀孕概念之内，既然合同中把怀孕约定为免责范围，宫外孕就不属于保险理赔之内，故法院对孙小姐诉讼请求不予支持。
天津的王女士正好相反。王女士在另一家保险公司投保了一款医疗保险，免责条款载明为怀孕、流产、分娩、堕胎、避孕和绝育手术。2005年，王女士被诊断为为宫外孕、卵巢妊娠，理赔时被告知拒赔。法院审理认为，保险公司免除条款中未载明关于宫外孕和卵巢妊娠，判定保险公司给付王女士理赔金。
从以上两个案例可以看出，同是宫外孕，理赔结果却大相径庭。
专家建议女性在投保意外伤害医疗保险时，要看清楚免责条款是否明确列举了宫外孕，因为目前市面上的健康医疗险产品，对宫外孕的赔付是不一样的。
江西法报律师事务所律师肖文军称，此案提醒投保人在投保时，要特别注意保险合同的“意外”条款是在保险合同中约定的，具有特定含义的，投保人在选择意外险时，应当注意保险合同中对意外的特别约定。
意外伤害医疗险“意外”范围有限
“日常生活中，只要是意料之外的事情，都可以被称为意外”，但是在保险赔付过程中，保险公司会严格界定引起伤害事故的原因。
意外伤害医疗保险，对于被保险人伤害究否为“意外伤害”的认定，是保险人应否给付保险金的关键。那么，意外伤害医疗保险中到底怎样才算“意外”呢？
18日，南昌市金阳光法律服务务副主任宗月英称，目前各保险公司普遍认可的说法是：意外伤害医疗保险是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，以上四要素对构成意外伤害缺一不可，且需同时满足。
宗月英说，所谓外来的，指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致；而突发的，是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害，伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系，如天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的，瞬间完成的。
所谓非本意的，是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，对于伤害的结果是意外。
所谓非疾病的，是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。
肖文军告诉记者，意外伤害医疗保险中的“意外”，与日常生活中所指的意外是有区别的。意外伤害医疗保险中的“意外”一般是指遭受外来的、非本意的、突发的、非疾病的，而使身体受到伤害的客观事件。这个定义具有一定的客观性，而人们平时认为的意外，就带有很强的主观性。
“日常生活中，只要是意料之外的事情，都可以被称为意外。”但是在保险赔付过程中，保险公司会严格界定引起伤害事故的原因，看它是否属于意外伤害保险中的“意外”。根据保险中“意外”的定义，保险公司一般认为，发现疾病引起的身故伤残或者医疗费用，并不在理赔范围，因为疾病是来自被保险人身体内部的异变，并不符合“外来的”这一标准。
意外险举证不明确
“如何正确地分配举证，以及责任倒置，法官应根据公平原则，合理给当事人双方分配举证责任。”
种类繁多的意外伤害保险具有投保金额小，但保险金额大的特点。目前，受到不少投保人的喜爱，但同时也引发了不少纠纷。
在这些纠纷中，有法律界人士发现当事双方不会积极主动地进行举证。其原因何在？
19日，江西赣翔律师事务所律师曹澄清说，投保人出现了意外伤害事故，打电话给保险公司报警，保险公司工作人员知道后，并不会很积极主动去出现场，了解投保人是否属于意外事故伤害。而投保人家属一般也没有法律意识，更没有时间和精力，积极主动进行举证，而是匆匆善后，再找保险公司索赔。
面对这种情况，保险公司拒赔的理由就很充分了：“你称属于意外伤害事故，你得拿出证据来啊。”
接下来，投保人家属只得与保险公司对簿公堂。而根据我国《民事诉讼法》规定“谁主张，谁举证”，如果当事人不能证明自己的主张，将承担败诉的后果。
“由于我国《保险法》和《民事诉讼法》中，缺乏关于保险责任与除外责任之间举证顺序的明确制度。如何正确地分配举证，以及责任倒置，法官应根据公平原则，合理给当事人双方分配举证责任。”曹澄清称，如对于摔跤是否属于意外，应将举证分配给消费者，如对于死亡的不属于意外则应该给举证分配给保险公司。而对于有一些特殊的意外伤害事故，则应根据实际情况，由双方共同举证。
□文/图傅一波吴璇 记者刘太金（来源：大江网—新法制报）
）