泰康人寿拒赔意外险 被质疑“欺骗”

本版漫画：杨兆恩

　　□本版撰文　信息时报见习记者 陈有天　记者 赵剑钟

　　近日，记者接到读者小刘（化名）的报料称，兴宁市村民刘庆文在购买了泰康人寿(微博)保险股份有限公司（下称“泰康人寿”）盛世人生分红险和意外险两年后，从床上摔到地上数天后死亡。当时，死者家属立即向泰康人寿当地营业点报案，并询问是否需要派人进行实地勘察，但该地负责人表示不用，并称进行理赔时拿死亡证和火化证即可。然而，事后泰康人寿却以疾病死亡为由拒赔意外险，家属多次前往保险公司讨说法无果。

　　一个人从床上摔下来，数天后突然去世，是否属于意外死亡？原本只需一份法医的死亡报告就可以解决的问题，却成了刘庆文家属和泰康人寿的争议之处。

　　事件：投保人摔下床后死亡 泰康既不勘察又拒赔

　　据介绍，死者刘庆文是梅州兴宁市坭陂镇湖柏村的村民，于2009年7月10日在泰康人寿坭陂镇营业点给自己购买了一份盛世人生保险，每年交3000元，保额4056元，死亡赔6倍。另外每年交100元附加意外险，意外死亡赔5万元。

　　2011年11月22日，刘庆文从床上摔下来，并于28日晚20时突然死亡。29日上午，死者家属到镇上泰康人寿保险公司营业点报案，并要求派人进行实地勘察。但该营业点一曾姓高级经理明确表示不用勘察，家属只需火化证和死亡证即可进行理赔。

　　当年12月5日，刘庆文妻子在邻居的陪伴下，到泰康人寿兴宁营销服务部（下称“兴宁服务部”）办好所有手续，该公司人员答复：“7万多元赔款一个星期可以到账”，并提醒“带好手机，打钱的时候会给你发信息”。

　　然而，十几天过去了，刘庆文的家属手机上仍未收到赔款的信息。于是家属前往兴宁服务部询问，对方回应称原本安排的理赔人没空，需要等泰康人寿梅州中心支公司（下称“梅州泰康人寿”）安排另一个理赔人。2012年1月3日，家属再次致电该公司的理赔人肖先生，才获知答案：“因证件不足，无法判断刘庆文是否属于意外死亡。公司将派人下乡调查，并要求受益人接受询问。”

　　经过调查和询问后，梅州泰康人寿于今年1月20日给刘庆文的家属赔付寿险24336元，意外险5万元则拒赔，原因是经调查认为刘庆文是因疾病死亡，而非意外死亡。

　　截至记者发稿前，死者家属经过多次向兴宁服务部讨说法无果后，只得按照理赔人肖先生的建议，重新写好索赔申请，邮寄到梅州泰康人寿和泰康人寿广东分公司。死者家属同时表示，不排除通过法律途径维护自己的权益。

　　业界：双方沟通存在问题 建议申请保险仲裁

　　针对此事，某大型国企寿险公司工作人员陈小姐向记者表示，事故中刘庆文的家属应拨打泰康人寿的热线电话95522报案，公司会派专员到现场。而作为代理人或接到报案的工作人员，在接到报案后也应提醒死亡家属，需要法医的死亡报告。刘小姐还表示，一般保险合同的“索赔须知”中都会注明需要提交的资料，出险时找出来一查看就明白了。

　　另一家外资保险公司的业务经理刘先生也向记者表示，理赔时对死亡案例需要出示死亡报告，一切以报告为准。事件中家属应将刘庆文送往医院，由医院做检查，然后出示死亡报告。但由于刘庆文是在家中死亡，死亡原因不清不楚，使得事情变得复杂。刘先生表示，各家保险公司的理赔方式都有所不同，案例中保险公司没有建议家属到医院检查，可能是因为沟通存在问题。现在双方各执一词，建议申请保险仲裁来处理。

　　争议焦点

　　是否意外伤害？　家属：没有病史属于摔亡　泰康：死亡原因不便透露

　　近日，记者就此事拨打梅州泰康人寿的电话，接听电话的一名工作人员告诉记者，刘庆文是摔下床几天后才去世的，死亡另有原因，不属于意外死亡。而前述理赔人肖先生也向记者表示，刘义庆不是意外死亡，至于具体死亡原因，则因内部资料需要保密，不便向外人透露，记者如有需要可通过邮寄正式公文进行咨询。

　　刘庆文妻子向记者透露，理赔人肖先生事后前来调查时，听到刘庆文的母亲说到“暴病死”，就认为是因疾病死亡。但他们家属在镇上的医院和诊所都没查到刘庆文曾有过病史，如果不是因为从床上摔下来，又怎么会导致死亡呢？所以刘妻认为，刘庆文是属于意外伤亡。

　　为何不现场勘察？　家属：营业点经理说不用　经理：没接到电话不清楚

　　“既然需要死亡原因，为什么家属报案时要求现场勘察，而保险公司却说不用呢？”刘妻的妹妹表示，当家属报案时，前述曾姓高级经理言辞凿凿地表示“不用检查”，并称进行理赔时只需拿火化证和死亡证即可，“现在人死了，他们却反口说是病死的，分明是在说谎，在欺骗我们。”

　　对此，该曾姓经理接受记者电话采访时矢口否认，“我没有接到电话，不清楚，他们是办好丧事之后才来的。”当记者问其所在的泰康人寿坭陂镇营业点总共有多少工作人员、有谁清楚情况时，曾经理回答有几十个人，自己不清楚有谁了解情况。但记者从兴宁服务部证实，该镇上的营业点只有一个网点专员和一个网点经理。

　　对于出险时需不需要现场勘验，记者拨打泰康人寿热线电话95522咨询，却被告知需要广东分公司答复。而泰康人寿广东分公司办公室相关人员又称对理赔情况不清楚，转到理赔部，但理赔部人员只是了解了相关情况，未对理赔相关问题作出回答，并表示办公室人员会回复。但截止发稿时止，记者未收到任何答复。

　　律师观点

　　未尽勘验职责 应承担保险责任

　　对于意外伤害，广州经国律师事务所吴勇波律师指出，保险合同有明确的约定，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件，并以此为直接且单独原因导致被保险人身体蒙受伤害或事故。本案中投保人有摔下床的事实，存在因摔倒撞击而短期内死亡的情况，不能排除死者受外力撞击而导致死亡的情形。按相关规定，保险公司在收到被保险人或受益人的赔偿请求后，应及时做出核定。但在本案中，泰康人寿保险公司在接到报案后，未尽尸体勘验职责，也未尽告知死者家属保全尸体的义务，是有过错的，应承担保险责任。

　　广东经纶律师事务所裴敏律师指出，本案的疑点在于被保险人是摔落地上引发死亡（有可能是引发疾病死亡），还是因病发摔落地上后死亡，前者应属于人身意外险保险责任范围，后者保险人免责。因而，在保险人接到通知而未及时调查，亦无法通过司法鉴定确定被保险人死因情况下，除非保险人能证明在任何情况下，从床上摔落地上均不可能发生死亡，否则，保险人应承担保险金给付义务。