2009年的医改具有划时代意义的一步，就是回归公立医院由政府主导的公益性，并且把基本医疗卫生制度作为公共产品提供给全体人民。我国以前从未从基本制度的高度保障人民的健康，2009年医改的提出，可谓是全民的福音。
公立医院改革是重中之重
公立医院是本次医改的重点。因为公立医院改革是整个医改的关键环节，公立医院不仅是提供医疗服务的主力，其他体系的建立和配套政策的落实，也都最终都要通过公立医院这个平台来实现。
例如，对于医疗保障制度而言，提高覆盖面和覆盖水平要靠制度建设，但提高资金的使用效率则要靠公立医院的改革，否则保险方和医院会为了各自的利益而不断博弈，有限的资源不可能得到最佳利用，甚至形成保障水平越高、资金浪费越严重的局面。再如，要改革基本药物制度，药物的研发、生产和供应要靠相关政策解决，但是最根本的问题是医院要有主动使用基本药物并控制药物费用的动力，即使便宜、廉价、可靠的药品生产出来，但医院不用，这个制度也形同虚设。又如，发展基层医疗和公共卫生，涉及现有医疗资源的重新布局，要重新调整公立医院的职能，尤其医院是发现传染病等公共卫生问题的重要载体，也是基层医疗的后盾等等，这些调整也是有难度的。
公立医院的改革也是难中之难。如此重要的改革，为什么现在还要试点？就是因为医院改革的方向还没有非常明确，公立医院如何定位还没有完全搞清楚。这次医改方案没有确定我国医疗卫生制度的目标模式，我们只讲了需要哪些体系，而任何一个国家的医疗制度都包括这些内容，关键是这些体系如何组织起来，也就是医疗卫生制度的模式应当是怎样的。这一点在这次医改方案中是没有明确的。没有明确当然有其难处，这个问题各方面的争议还很大。
关键是让公立医院回归公益性
这次医改方案是一个综合配套的方案，最终是一个组合拳，就是要让老百姓不得病，得了病之后能够看得上病，看得起病，看得好病，这就是老百姓的福利。
目前针对公立医院的改革问题，有观点认为首先要将医院与药品流通环节分离，提出“医药分开”，适当提高诊疗费用，但这并不是关键。“医”和“药”其实天然地连在一起，老百姓也习惯在医院开完处方后直接去药房拿药。现在即使提出的医药分开主要也是门诊的部分，住院的部分还是分不开。而“医药分开”，归根结底，只有斩断医院、医生与药品之间的利益关系，才能根本解决问题。若只是单纯把一个药房分出去，或是加一个药事费，这是可以缓解开“大处方”的问题，但是如果补偿机制没有跟上，也没有政府投入，医院自身无法维持，医护人员无法安心工作，老百姓还是不可能享受到改革的好处。
所以真正让公立医院回归公益性，这是关键。我国公立医院的改革目标，是由国家财政全额收入，负责医院一切开支和收入，公立医院成为纯公益性机构。我国最终医疗制度的演化应该是以公立医院为主导的、以税收筹资为基础、以财政投入为保障的国家基本医疗服务体系。公立医院就是替代政府行使保障老百姓健康的职责，它应该是以社会利益最大化，用最少的投入来保障老百姓健康。而不是以机构利益最大化，它的机构利益应该由政府来保障，其公益性才能真正体现，老百姓也才能真正获得好处。
在国外，没有事业单位这个概念，企业和公益机构之间的界限很清楚。以美国为例，公立医院的医护人员属于公务员，拿的是国家的钱，不是医院的钱，这样，他们就能安心为患者服务，没有人会去想赚钱的事。如果我们的公立医院也能达到这一步，药品加成、回扣等问题就迎刃而解。所以，要从根本上改变公立医院的投资经营主体“身份”，让医院院长、医生卸下包袱，我们的公立医院才会变得“名副其实”。
资金投入不是核心问题
新医改的推行，国家要“包”下医院，资金投入固然很重要，但钱的多少不是核心问题。即便是美国这样富裕的国家，年人均医疗费用达到8000美元，仍有20％的美国人没有获得医疗保险。由此可见，没有一个高效的医疗服务体系，投入再多的钱也无济于事。
而反观我国，我们自身的经验其实是可以借鉴的。1949~1978年间，中国的财力比现在要小得多，但是，由于采取了全面的国家医疗服务体系，当时仅以1％的世界医疗资源，保证了1/4世界人口的基本健康。1978年《阿拉木图宣言》提出的“人人享有健康”，当时世界银行和世卫组织把中国树为样本。我们的经验就是政府向公立医院提供补贴，提供老百姓可支付的服务，这本身就是一种保障，中国在相当长的历史阶段还是要靠这种直接的服务保障。“财务保障”和“服务保障”双管齐下，同时充分动员资源满足不同层次的需求。
很多国家的经验也证明，采用国家医疗服务模式，即便投入的钱不多，也能保证完善医疗体系。也许我们的改革要回归到过去。在国家医疗模式下，财政将医院“包”下来，可以限定其费用，促使医院主动降低成本，医院的利益与病人取得一致，进而可以降低全社会的医疗成本，使医疗资源惠及更多的人。类似的改革也曾在美国出现。美国退伍军人医院公立化的改革证明，可以最大限度地提升医疗资源的使用效率。
现在政府投入只占公立医院成本的8％，大型三甲医院可能只占6％。医疗服务定价又太低，医院扭曲了机制：为了挣药的钱，让病人多吃药；为了挣检查的钱，让病人多做检查，浪费资源。所以要增加政府对医院体系的投入。根据我们的研究，政府对医院投入增加1个百分点，可以降低费用1.6~2个百分点，政府投入一块钱，可以降低费用两块钱。
但政府投入不是简单直接投在现有的医院体系上，首先要对现有的资源重新组合，并理顺偿付机制。基层的一级二级医院，政府增大投入，承担公共卫生、基本医疗、健康教育和健康管理。三级医院可以允许利用优势资源服务高端人群创造收入，来补贴公益性的基本医疗服务。将机制理顺了，政府并不需要增加太多投入给三级医院。同时要鼓励更多的社会资本进入。未来的医疗体系应该是一个有序合作的体系，大医院起到一个“龙头”作用，和基层医院形成一个合作机制来保证老百姓的终身健康的维护。#p#分页标题#e#
医改的关键还是要建立一个制度，对政府管理体制进行配套的改革，建立人民监督机制。政府失责的原因之一，是医疗卫生涉及太多部门，这种分割程度是世界上独一无二的，互相冲突扯皮的状况也是屡见不鲜。而国外医疗卫生管理的集中程度远高于我国，而且也在不停变化。美国的医疗管理机构是HHS（健康与人类服务部）；日本以前是厚生省，现在和劳动省合并为厚生劳动省，把卫生和保障放在了一起。所以，我建议成立一个如国家健康委员会这样的机构，负责统筹管理财务保障、服务提供和监督管理，保障人民健康。
（作者系著名医改问题研究专家、北京大学中国经济研究中心教授）
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