友邦重疾险风波阴影再现：“手术”不是手术

　　友邦保险客户丰海霞也许没有想到，为了3千元的理赔纠纷，最终宁可损失7千元，主动解除了与友邦保险签订3年的保险合同。“对友邦保险的服务不放心！”2011年12月5日下午，丰海霞告诉专业保险网站——世纪保网。

　　友邦：“手术”不是手术

　　2月12日，丰海霞告诉世纪保网：我2007年在友邦为小孩买了儿童阳光保险产品，同时也参与了深圳儿童住院医保。2010年11月小孩生病住院共花费近11000元，医保报销了9000多元。友邦保险(仅)理赔270元的住院费，友邦称《小儿纤维支气管镜肺灌洗手术》不是手术，不予理赔。我上网查询并与资深专业人士交流，说是手术。我就又打电话给友邦，友邦客服说确定下，过了一段时间赔偿了手术费394.68元，但实际我发生的手术费近3000元，我又打友邦客服电话，友邦称目前只能做到这些了，你想投诉就投诉。

　　回复：已按保险合同理赔

　　世纪保网介入后，友邦2011年2月15日来函说明。友邦表示，根据保险条款第二条关于“若被保险人从其它社会福利机构、任何医疗健康意外保险给付取得补偿，本公司金给付剩余部分”约定，我司对每日住院补贴及个人缴费中的手术费用进行了全额赔付，其中每日住院补贴赔付270元，手术部分个人缴费赔付394.68元。但是没有解释第一次拒赔，以及第二次增加赔付的具体事由。

　　困惑：没有看懂的保险条款

　　为此，世纪保网特意查询了友邦保险的儿童阳光保险相关条款，但没有发现非手术费不予赔付的条款约定。2011年5月，世纪保网向友邦保险咨询：《小儿纤维支气管镜肺灌洗手术》是不是手术该如何界定？如果不是手术就不在保险责任范围，保险条款在哪里做了明确规定？为什么费用分两次赔偿？第二次赔偿394.68元的依据是什么？7个月后，截止本文发稿，友邦保险没有给予任何回复。

　　回顾：友邦重疾险风波

　　“手术”不是手术！友邦保险对合同条款的解释和定义，让人不由地联想起2006年的友邦保险的重疾险风波。与丰海霞不同的是，当时消费者与友邦的纠纷，是在理赔发生前而不是发生后，但与丰海霞相同的是，消费者同样不认同友邦保险对合同条款解释和定义。

　　据公开资料，2006年2月20日：广东广和律师事务所马辉和胡小领律师向法院提交了民事诉讼状，起诉美国友邦保险有限公司深圳分公司。诉状称，投保人购买的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”合同，对某些疾病的释义定义违背了基本医学原则：如果按照合同条款规定，某些情况下，被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿，这已让重疾险的保险目的失去了价值和意义。而友邦深圳没有履行如实告知义务，依据《合同法》，请求法院撤销保险合同，并判令友邦深圳退还已收取投保人的全部保险费。

　　2006年6月：引起广泛关注的友邦重疾险风波近日再起波澜，又有36名友邦重疾险的投保人表示将于近期提起诉讼。同上次事件一样，投保人与友邦保险争论的焦点仍然集中在重疾的定义及诊疗手段。投保人认为合同对重疾定义“不符合医学原理”，前次事件中医学专家也“一致认为合同上的限制条款很苛刻”。友邦则表示，其重疾险“并非是一款赔付苛刻的保险产品”，对重疾的定义是“按照通常描述辅之以是否合格的判断要素的方式进行约定的，以确保疾病的严重程度符合赔付标准”。友邦并强调重疾与一般较重疾病的区别，称后者是达不到赔付标准的。

　　与5年前友邦重疾险风波一样，保险公司对条款、术语的解释和定义，总是与老百姓的日常生活，甚至包括专业人士(本文中特指医生)的意见不一致。而消费者在保险公司的专业优势和强势地位前，总显得那么业余和“无知”。

　　保险实务专家潘浩指出：个别保险公司为了难以明言的目的，故意制造一些灰色术语和灰色条款，比如友邦当年提出而被专业人士否定的“保险医学”等，这些灰色术语与日常生活用语的理解不尽相同，也未必为一般人所认识和了解，理赔时就容易发生纠纷，侵害消费者权益。

　　5年前“无知”的消费者联合起来，激起了对中国保险业影响巨大的重疾险风波，也导致了中国保险行业对重疾险标准的全面修订。5年后，友邦保险的理赔将会引起社会何种反响？“手术”到底是否是手术？本网将进一步跟踪。