科技赋能智慧医保 提升便民服务质量

2022-10-24      孙阳   点击：次

　　摘要：为了深入研究我国智慧医保的发展趋势，本文分别提出了科技赋能智慧医保的建设方向与建设内容，重点阐述医保支付模式改革、简化服务经办程序、优化资金监管体系三方面服务策略，以更好为群众提升服务质量。旨在探索医保支付模式的改革，创新医保监管制度，运用科学技术的创新来推动智慧医保的发展。

　　关键字：科技赋能；智慧医保；服务质量；智能化

　　医疗保障是一个关系到国家生计和人民生活的重大问题。2020年，我国医保参保率达到95%，因此，在广大的参保人口中，个人的医疗需求是个性化的，希望智能、实时、便捷是人们对医保系统的期望，智能化系统是满足群众个性化医疗需求的必备条件。国家医保局十分注重医疗信息化的集成和运用，以构建具有中国特色的、具有社会主义特点的医疗服务系统作为总体目标。坚持以人民为核心的发展思想，把握人民群众需求、科技发展新变化，推动智慧医保系统的建设，提升便民服务质量。

　　一、科技赋能智慧医保的建设方向

　　智慧医保以信息化的方式进行，包括查询医保政策、参保业务、问诊记录、诊疗项目支付等。在医保审批、高频服务网办、就医购药等与群众息息相关的医保经办环节，可依托微信小程序预约、当地医保 App等线上平台，打造符合参保群众需求的智慧医保服务。医保账户资金是老百姓的“救命钱”，在医保资金浪费、欺诈等问题上，运用信息化技术对医保账户进行智能化监控是一种行之有效的方法。因此，应大力推动医疗门诊、药店等人脸识别等智能化系统的建设。加快智慧医保的建设。要实现跨省、跨业务部门的数据共享，做好参保人员数据分级分类管理，探索建立与药品监督、卫健委等部门信息共享机制。通过与相关部门的合作，深入推进“三医联动”，促进医保信息的全面互联。同时，要进一步健全基本医保制度，理顺行政职能，提升医保经办业务的运作。

　　二、科技赋能智慧医保的建设内容

　　（一）规范数据化标准

　　智慧医保是科学技术创新发展的产物，通过收集数据，然后通过信息化处理，再运用特定算法，实现医保智能化运作，对数据的采集和处理将越来越重要。各地医保平台都是根据全国统一的医保数据标准，基于全国医保信息平台，建立医保数据规范，构建全国及各地医保数据的互联管理体系，建立智慧医保基本信息库，形成海量的资料源，逐步实现医保数据的在线收集，统一规范管理，以及全国范围内的统一使用。

　　（二）建立云计算平台

　　基于云计算平台的智慧医保系统，不仅提供数据计算、资料存储、网络支持，还提供了智能技术的采集和发布，可以使智慧医保系统更好的实施和决策。各地的智慧医保系统都是再HSAF技术的基础上建立的，通过医保业务和数据中台，建立了智慧医保的业务平台服务中心和资源管理中心，使智慧医保更好地服务群众。

　　（三）革新智能化系统

　　智能、实时、便捷是人们对智慧医保系统的期望，智能化系统是群众个性化医疗需求的必备条件。随着科技的不断革新，以机械替代人力，提升办事效率，以人机一体化的医疗服务模式，为智慧医保提供更多的便利。随着人工智能技术的普及，语音和面部识别技术的发展已经达到了一个定量的发展阶段，并且在商务领域得到了广泛的运用，使得医保服务更加有效，人民群众的满意度也得到了极大的提升。通过电子医保卡，病人可以在省内或异地就诊，及时更新医保信息，达到个性化、智能化、精细化的医保服务。在未来的科技赋能时代，医学与各行各业的深度结合，将会给病人提供更好的智慧医保服务和就医体验。

　　三、智慧医保便民服务的改革内容

　　（一）医保支付模式改革，提升服务质量

　　推动医疗卫生网上支付“互联网”服务。通过国家电子医保卡，可以在线上进行就医人员身份认证、挂号结算、线上复诊等流程，并且可以续药、医保结算、送药上门，实现了线上复诊全流程闭环。以电子医保卡为基础，实现医院医保网上支付，把符合条件的医疗费用都纳入医保网上支付范围，使病人可以通过网络实现网上诊疗。完成药品和医疗机构使用电子医保卡的接入改造，拓展电子医保卡的使用范围。支付模式的改革可按病人年龄、性别、病因、并发症、治疗方案、病情严重程度、转归及医疗资源使用情况等不同的条件，按不同的价格进行分组，集体结算。通过支付模式的改革，可以进一步规范医院的医疗行为，强化医院的内部成本核算，从而提高医院和医务人员的工作效率，从而有效地控制医疗费用的上涨，降低病人的就医负担。在病人的医保信息中可以看到病人的基本信息，就诊情况，收费信息，病案管理员将病人的病例与纸质版病例对照复审，确保智慧医保系统的信息准确。提高了医务工作者的诊断和治疗行为，使医院的档案管理工作更加细致，使病人的档案资料更加完善。通过支付模式的改革，按照支付系统的要求和标准，对病人制定专业的治疗方案，并使医疗资源得到合理分配。医院利用智慧医保的优势，合理分配工作，减少病人住院成本和天数，改善了医疗服务的质量，使病人得到了很好的医疗救治和服务。

　　（二）简化服务经办程序，提高满意度

　　以往医保报销的经办程序复杂，对于长期在外打工的人员来说，异地就医报销问题是他们的一大难题。有了电子医保卡，医保费用报销就比以前方便多了，只要扫描一下报销程序二维码，就可以进入办理程序，填报报销。通过电子医保卡的页面，参保人员可以在网上申请激活账户，办理业务、信息查询、药店拿药、电子发票等各种医保服务。电子医保卡是基于国家医保信息系统实施经办服务的，因此每位参保人员都是通过实名认证的，也是唯一的医保码，保证个人信息和医保账户资金安全，并能在所有的医保业务中充分应用。目前，我国绝大多数的定点医院和定点药店都可以通过电子医保卡预约就诊、购买药品。在此基础上，人们可以很大程度地缩减排队交费等待时间，减少工作流程，提高群众满意度。为了使智慧医保服务便民，提高服务质量，医保局致力于打造智慧医保信息系统，将线下办理和线上服务相结合，减少群众办理业务的程序，了解网上办理业务流程，提前预约，减少走弯路，一次就能办好业务。力求简化、优化医保业务办理程序，落实服务质量，做到应报尽报，为人民群众提供更高质量、更方便的服务。

　　（三）优化资金监管体系，提高群众信任度

　　人工智能与大数据技术为医疗卫生管理提供了良好的基础。在人工智能与大数据的基础上，初步实现了由粗放监管向精准监管转变、由个案监管向大数据监管转变、由个体监管向集体监督转变。在医院和药房的工作人员扫描了药品条形码后，然后用医保卡支付，就可以看到患者的购买情况，并且将视频和数据发送到智能医疗云平台上。通过互联网进行数据传输、远程控制、数据存储等技术，对医保定点零售药店进行全方位监控，初步建立了风险可控、溯源、留样取证，操作记录的数字化监管模式，涵盖了全国所有的医保定点零售药店及医院，开辟了医保资金监管新途径。智慧医保资金监管体系不断优化，通过对医院的现场监测和视频录像的回放，对违规医保使用情况进行核查，加强对医药卫生机构的无缝监管网络。在医院的医疗资金监控方面，运用“医药费”的智能稽核与管理体系，依据医保政策与诊断标准，将审核监管库分为三大类：报销、临床、统计。各定点医院的常规住院信息全部由智慧医保审核系统进行审核和监管。以往的医保报销都是手工核算，不能覆盖各大医院和各单位的报销，人工检查工作量很大。现在的智能监控系统，已经可以全面审核线上提交的医保报销费用。同时，在医生开出处方的时候，系统会及时提示，及时将不合理的报销金额控制在结账之前，促进医疗机构和医生主动参与控费。除了在线监督之外，医保部门还在线下定期开展了突击检查行动。通过线上审核、疑点分析、线下稽核，提高了医保资金的监督管理水平，确保了群众医保资金的安全性。

　　四、结束语

　　总之，科技赋能智慧医保是国家医疗事业信息化发展的必然要求。也是构建高质量医保体系的必然要求。构建智慧医保不仅是满足我国现代化的战略发展，还是为了满足群众对智能化生活的需求。把实现、发展、维护、改革、创新作为建设智慧医保的出发点，为人民做实事，推动智慧医保系统健康发展，满足人民群众对便携系统的追求，提高便民服务质量。

　　作者简介：孙阳（1985.12-），男，汉族，河南省郑州市人，大学本科，郑州大学第一附属医院，医保办公室，中级经济师，研究方向：经济管理