“奥的斯”质量事故背后的人为因素

　　质量安全事故中所有的技术、标准、法规、自然灾害等客观原因都不是问题，其背后的人为因素才是需要引起高度重视的关键。

　　从地震中暴露出的豆腐渣工程（房屋、道路等）、家具中的甲醛中毒事件到三聚氰胺牛奶、瘦肉精和锦湖轮胎召回再到最近的北京地铁扶梯事件，一件件的质量安全事故触目惊心。更加触目惊心的 是每一次事故发生后，当事企业和主管部门总是推脱责任，把事故的原因要么归于自然灾害、标准和 法律法规不健全，要么是机器故障，技术不够先进，等等。而实际上从事后的调查情况来看，就像一 位安全诊断师在参加日本一个大企业的事故报告会上所总结的那样：每一次事故背后总有人为的因素 存在。

　　7月5日北京地铁4号线动物园站发生扶梯逆行事故，造成1名13岁儿童死亡、人受伤的严重后果，影响恶劣。一时间公众对涉事电梯的质量纷纷提出质疑，要求对事故原因进行彻查。随后北京市交通委 通报称，事故的直接原因是固定零件螺栓损坏，驱动主机发生位移，造成主驱动链条脱落，最终导致 扶梯逆向下行。7月7日晚，北京市政府紧急召开新闻发布会，初步认定此次事故是因为奥的斯电梯存 在设计缺陷。也就是说，官方认为事故的原因是涉事的电梯——即奥的斯扶梯的设计存在缺陷，其产 品质量有问题。

　　这个说法显然没有对事故原因作彻底的挖掘，回避了人为的因素，把如此严重的事故仅仅归为技术上的原因是不全面的。

　　其实这次地铁电梯事故不是个案，2007年12月21日和2008年3月19日，上海市部分地铁站内就曾发生过数次扶梯倒溜的事故，每次均造成多名乘客受伤；2008年3月4日，2009年12月8日，北京地铁曾连续发生电动扶梯故障，造成多名乘客受伤；2010年12月14日，深圳地铁1号线国贸站发生过类似事故，同样也是奥的斯电梯逆行引发，导致24名乘客受伤。这些先例为什么没有引起有关单位和有关部门的注意呢？ 非要发生重大事故才进行大规模的排查。

　　据北京市交通委运输管理局轨道交通处处长张文强介绍，本次事故发生后，北京市地铁运营公司和京港地铁连夜对北京所有地铁的1000多部自动扶梯、竖梯进行维护和检修，257部奥的斯扶梯则暂停使用。

　　上海、广州、深圳、西安等多个城市，也紧急排查地铁及商场的电梯和扶梯。这些措施诚然是不错的，可是我们想知道的是，相关部门“早干嘛去了”？

　　除了没有及时排查有问题的品牌电梯，这次电梯事故的人为原因还包括维保的问题、电梯种类的 选择问题以及现场应急处理等问题。这些问题在公众的一步步质疑中正慢慢浮出水面。

　　相对于这次的电梯事件，今年3·期间曝光的锦湖轮胎召回事件就更加明显，“锦湖轮胎被揭露在轮胎制造过程中存在违规生产的严重问题。为了保证轮胎品质，锦湖轮胎制定了严格的作业标准，然 而在制造过程中，却大量添加返炼胶。”我们看到，锦湖轮胎的作业标准很严格，但是人要是出了问 题，再严格的标准也阻止不了问题的产生。还有最近火热的食品安全问题，中国食品工业协会副秘书 长表示，“我们所有的事故都不是什么高深的技术、标准问题，而是犯了很低级的错误，其实只需要 一点，执法者要有责任心，生产者要有道德和良心，那就完全可以解决。”

　　发生了质量安全事故是令人遗憾的，然而事故之后应该如何寻找原因、吸取教训，避免类似事故再次发生才是关键。有关单位和部门应该学会承担责任，而不是一味回避，把责任往客观原因上推。

　　如果惨剧一再发生，肯定是监查体系出了问题，电梯出了问题不能只看到电梯行业，还有食品、 医疗、工程建设等多方面都出现了问题，是奸商太多，还是官僚太多呢？

　　所以，质量安全事故中所有的技术、标准、法规、自然灾害等客观原因都不是问题，其背后的人为因素才是需要引起高度重视的关键。