李李氏看着孩子的照片失声痛哭。
柳青录跌跌撞撞回了家，一路上几次哭昏过去。她冒着生命危险换来的孩子，就这样没有了。
她多希望这只是一个噩梦，梦醒之后一切照常。然而，迎接她的，是声嘶力竭的婆婆：“妮儿，妈对不起你啊！”已过古稀之年的李李氏，已经一整夜没有合眼，她恨自己没有照顾好心爱的小孙子——李新潮。
小新潮生命的最后24小时
2007年10月19日上午，李李氏发现小孙子李新潮有点发烧、咳嗽，就赶紧带着孩子到相邻的小陈营村的卫生室找大夫，等了大约有半小时，卫生室的人还没有回来。情急之下，李李氏就用三轮车推着孙子去了小陈营村刘富强的诊所。
当日坐诊的是刘富强的父亲刘家成，在给李新潮上午和下午各进行了一次静脉注射后，孩子很快就退烧了，李李氏悬着的心总算放了下来。
翌日上午，李李氏又带孩子到该诊所复查。孩子活蹦乱跳地跑到坐诊的刘家成身边，刘家成诊断后说输点液就好了，于是说出药方，由其孙刘威给李新潮输上了液。
第一瓶液还没有输到一半，刚才还活蹦乱跳的李新潮就闭上眼不说话了。李李氏觉得有点不对，就问刘家成孩子怎么了，刘家成说没事。
输完第一瓶时，李李氏见孩子两眼紧闭，也不吭声，又问刘家成，刘家成解释说：“药起作用了。”
输完第二瓶后，孩子依然如故。李李氏又急忙找到刘家成，刘家成说：“让他睡一会，没事，你回家吧。”
当时已到中午，李李氏就将李新潮放到三轮车里，拉回家做饭。等饭做好后，李新潮依然没有一点好转，李李氏一看情况不对，饭也没吃，就又找到刘家成。刘家成再次讲：“搂着他睡会就没事了。”李李氏一头雾水，但还是按刘家成的吩咐，搂着小孩在诊所里床上躺了一会。
下午3点多时，李李氏发现李新潮手脚发凉，求刘家成再好好给孩子看看。刘家成在仔细检查后发现孩子病情严重，让李李氏马上把孩子送到大医院。
李李氏一听就傻了，马上和李新潮的大伯李效庭将孩子送到沈丘县第二人民医院急诊室。但医生检查后说，孩子已经没有呼吸，心脏停止跳动，双眼瞳孔散大，无法抢救了。在李李氏再三的哀求下，医生又给李新潮打了抢救针、输氧气，并做了人工呼吸，但最终也没有留住李新潮的生命。
沈丘县第二人民医院出具的诊断证明书上写着：2007年10月20日下午4时20分入院，患者呼吸、心脏停止，双眼瞳孔散大……
幼童母亲用生命换来希望
李新潮的父亲叫李金矿，在家行四，母亲叫柳青录。李金矿因年轻时下煤窑受伤，左手只剩下拇指。由于弟兄多，再加上身体残疾，在老家一直没有讨到媳妇。
直到2003年，李金矿在新疆打工时认识了患有先天性心脏病的南阳姑娘柳青录，二人一见钟情。2003年7月二人在新疆举行了简单的婚礼，从此开始了新的生活。那时，日子虽然过得清贫、艰苦，但二人相互体谅，相互鼓励，日子过得也算舒心。
2004年5月的一天，柳青录得知自己怀孕了，到医院体检后医生表示，患有先天性心脏病生孩子是十分危险的，很有可能是“一尸两命”。但倔强的柳青录不顾医生和丈夫的劝阻，决定给自己的爱人生下这个孩子，要和老天赌一把，而赌注就是自己的生命。
2005年1月下旬，柳青录和丈夫李金矿开始为孩子的降生做准备。住院前，柳青录给远在南阳的父母打了一个电话。在电话中她告诉母亲，自己要住进医院，准备随时迎接小生命的降生。她不知道结果是什么，但她已做好最坏的打算，即使她有个三长两短，请父母一定不要责怪李金矿，这是她自己的选择……柳青录的话还没有说完，电话两头已哭声一片。
在进手术室的时候，柳青录一再请求医生，如果出现状况，请医生一定要保孩子；如果有危险，一定要先抢救孩子，不要管她……在场的人无一不为这样一个弱女子的话语动容，李金矿蹲在医院的角落里泪流满面。
也许是上天有好生之德，2005年2月7日，李新潮顺利降生，看着病床上的妻子和儿子，李金矿紧紧地握着妻子的手，热泪盈眶。儿子李新潮的降生为夫妻二人的幸福生活增添了更多的欢乐。
由于李金矿身体残疾，无法干重活，为了减轻负担，在儿子李新潮不满周岁时，二人就恋恋不舍地将其送回了李金矿的老家——河南省沈丘县，由李金矿70岁的母亲李李氏代为照料。
李新潮意外死亡 全家希望破灭
2007年10月20日下午，也就是李新潮出事的当天，家人打电话通知了辗转到北京打工的李金矿夫妇，家人怕他们无法接受小孩夭亡的事实，只告诉他们老家有事，赶紧回来。
晚上10时，李金矿的三嫂在电话中无意说出小孩已经不在了。柳青录怎么也不敢相信，前几天儿子还在电话里喊“妈妈”，怎么说没就没了。夫妻二人跌跌撞撞地上了火车，脑海中一片空白。
21日下午2时许，李金矿夫妇回到老家，看着大哥李效庭那双红肿的眼睛，他们明白了一切。当车向村头的公路上拐弯时，夫妻二人一度哭昏过去。
2008年3月22日下午，记者来到李金矿的家中。李李氏哭着用颤抖的手抚摸着孙子的照片说：“这孩子是我一手带大的，从不满一岁就开始带。不管天气多冷，也不论白天还是黑夜，只要孩子一哭我就起来冲奶粉。那时候我70岁，老伴74岁，我们两人胳膊都没有劲，抱不动孩子，两个人就一起抬。”
“孩子才3岁，特别听话，也特别懂事。夏天开（切）个西瓜，大人不吃，他就不吃。总是先让我吃，我要不吃，他就拿着西瓜放到我嘴边……”说着，老太太失声痛哭起来。
据老大李效庭介绍，自从孩子出事后，家里就像天塌了一样。整个春节，人家都是走亲访友，庆贺团圆，而他家每天都是哭声。他的父母天天吃不下饭，四弟和弟媳每天也是以泪洗面。
“在老家，我们没有房子，没有家具，现在住的房子是俺三哥的，我没有抱怨过金矿，也没有埋怨过俺婆婆。自从有了儿子小新潮，我的心中充满了希望，可以说孩子是我唯一的希望，是我生活的信心和勇气。我得的是先天性心脏病，八岁做心脏手术，就已经死过一次了，生小新潮的时候，又一次从鬼门关逃了出来。真不知道老天爷为什么要这样对我，连一点生活的希望都不给我。”柳青录哭诉道。
幼童停尸路旁近半年
李效庭告诉记者，那天孩子从医院拉回来后，家人要将孩子放到诊所内，曾和刘家人发生过争吵。虽然，他们和诊所所在的程庄是邻庄，但是程庄却没有人愿意让其用电。无奈，李家人又从较远的北周桥村拉了一根电线。
3月22日下午3时许，记者来到诊所所在的北关镇程庄村。在该村的公路旁，有一个用废旧的塑料布和玉米秸秆围成的约有3平方的“房子”，地上铺被子，“房子”的东北角上是一个普通的冰柜，冰柜旁边蹲着一名30多岁神情木讷的男子，他就是李金矿。李金矿告诉记者，在冰柜内躺着的就是自己三岁的儿子，他每天都在这陪着孩子。话没有说完，李金矿已泣不成声。
当记者提出看看孩子时，一个30多岁的大男人“哇”地一声大哭起来。李金矿用颤抖的手揭掉冰柜上的塑料布，几次才将钥匙插进锁里去……
记者离开时，李金矿又小心翼翼地将冰柜锁上，惟恐惊醒“睡梦”中的儿子。
据李金矿的弟弟李五矿介绍，孩子出事后，他们就到公安机关报了案。沈丘县公安局的一名局长让他们到北关镇派出所找彭所长，而彭所长则让他们找沈丘县卫生局。
在沈丘县卫生局，一名姓郭的股长接待了他们，在查找了诊所及刘家成、刘富强、刘威的相关记录后说，三人均没有执业医师资格证、医师执业证、医疗机构执业许可证、个体诊所营业执照等相关证件，只是刘家成有一个老中医证。
李家将从县卫生局得知的情况如实反映到北关镇派出所，可是5个多月过去了，李家人每次到派出所得到的消息都是：案件还在调查之中。
农村黑诊所十分普遍
3月22日下午，记者来到位于留福镇小陈营村李新潮出事的诊所。
在公路旁，两间破旧的门面，没有招牌，若无人指点，记者根本看不出那就是一个诊所。走进诊所，一名20多岁的男子正在给人看病。当记者询问诊所开业多长时间时，该男子称已经有好多年了。“为什么没有去办证呀？”记者问。该男子急忙改口称，诊所刚开业不到一年，并反问记者是什么单位的。同时，该男子表示，已经接到乡里负责人赵金星（音）的通知，交300元钱，月底办证，并追问记者是哪个部门的。据知情人介绍，诊所的男子正是当天给李新潮输液的刘威。
4月1日下午，记者对老城镇和留福镇的黑诊所进行了走访。据老城镇韩小庄一位54岁的“韩医生”讲，每年县卫生局的人员都要下来检查药品是否过期、是否有手续。虽然年年检查，但他的营业执照还是10多年前的，一直没有更换过。在记者的要求下，“韩医生”从桌子下面拿出了一个布满灰尘的营业执照。经仔细观察，记者发现“韩医生”所谓的“营业执照”，是1988年2月份颁发的一个“开业执照”。
随后，记者来到留福镇的郭六村。据该村一名医生讲，他们村有两家诊所，每年都要向卫生局交药检费等费用共计1000多元。当记者询问他的诊所手续是否齐全时，该名医生自称证件在留福镇。
接着，记者来到老城镇的杨洼村。走到村头，记者就看到十余块写着“祖传中医妇科”、“杨洼中医医师卫生所”、“杨洼祖传中医妇科”等广告牌或横在空中或立在路旁。据“杨洼李国珍中医医师卫生所”的李战伟介绍，他们村共有八九家诊所，都是近门的亲戚，主要治疗不孕不育、肠炎等方面的疾病，来就诊的病人主要是来自安徽省。一般的不孕不育病人都要来3～5次，每次要100多元钱。一位村民告诉记者，他们也不知道哪一家治的好，也不知道是不是真的能治病，附近的人没有到这里治病的，来的患者都是外省的。
李战伟还告诉记者，虽然诊所有八九家，但办证的只有两家。卫生局的人每年也来几次，有时候罚点钱。
最后，记者来到相邻的阮村。在该村桥头一个没有任何标志的小房内，桌子上凌乱地摆放着一些药瓶、药盒。据该诊所的主人“阮医生”讲，他以前在周口上过两年卫校，回来后开了这么一个小诊所。由于诊所没有任何手续，他只要看见有小汽车停在村头，就急忙将门锁上离开诊所。卫生局的人一年要来两三次，逮着就要罚一千两千（元钱），实在没钱就给三百五百的，要是不给他们钱，就把药给没收。“阮医生”还告诉记者，他每隔三五天进一次药，并且把药放在后面的房间内，用的时候再取，以此来应付检查。
卫生局推卸责任“打太极”
4月2日上午，记者跟随李新潮的叔叔李五矿来到沈丘县卫生局医政股。负责人郭股长一直没有正面回答记者的问题，他只是反复强调：“这只是个纠纷，发生纠纷你们两家协商，看小孩需要包多少钱，他能出多少钱。”
在卫生局的档案里，并没有找到刘威的任何注册信息。工作人员解释说：“刘威注册的是助理医师，但注册的手续刘威带走了，局里负责档案的韩股长下乡了，短时间内没有办法核实。”
郭股长一再强调刘威的助理医师证和注册证，已经在城关镇派出所了，他见过原件，公安机关介入之前，沈丘县卫生局已经让出事的诊所关门了，并且罚了8000元。当记者提出看看罚款单时，郭股长称票具在执法监督所。郭股长称，出事的诊所2007年没有办理医疗机构许可证。
当记者询问没有办理医疗机构许可证，是不是属于黑诊所时，郭股长说：“没有医疗机构许可证，我们坚决打击，是不是黑诊所你们去认定。”记者说，卫生局是主管部门，应该由卫生局认定。“我们对他进行查处过了，叫它关门，叫他整顿，对他进行了罚款”，郭股长回答。
据郭股长介绍，刘家成2003年被认定为中医师。按照规定，刘家成应该过渡为执业医师，然而不知何种原因，刘家成并没有过渡为执业医生。郭股长只是解释说：“非法行医是未取得医师资格证，在这点上，刘家成已经具备行医资格，只是没有换发（执业医师证）。没有换发（执业医师证）视为咋认定都可以，主要由公安部门认定。”
4月8日下午，记者采访了沈丘县城关镇派出所负责此案件的民警。据其介绍，如果是医疗事故应该由卫生部门负责处理，如果是非法行医，卫生部门出具证明，并将案件移交公安机关。目前，沈丘县卫生局一直没有认定是医疗事故还是非法行医，导致公安机关无法立案。至于刘威的相关证件，派出所掌握的有，但证件的真伪还需要卫生部门的鉴定。
4月15日下午，记者与刘威取得了联系。刘威告诉记者，早在2005年他就已经取得了医师资格证书。目前，证书在城关镇派出所。
据刘威回忆，当天上午8时许，是李李氏骑三轮车带小孩来看病的。他爷爷（刘家成）给小孩量了体温，发现有些发烧。由他爷爷口述，他给小孩配药输水。李新朝一块输水的有三四个小孩，他们几个还打闹。10时30分许，输完水走时，李新朝还拽别人的输液管。下午4时许，小孩的爷爷和奶奶一块把小孩拉到诊所，称小孩有点呕吐。刘家成仔细检查后让其到大医院检查，且在场的有其他病人。到晚上7时许，李家人到诊所闹事，得知小孩不行了。
政府协调签荒唐协议
2008年5月5日，记者再次到沈丘县进行调查。李五矿无奈地告诉记者，从孩子出事以来，他们到处向有关部门反映，半年的时间他们花光了家里所有的积蓄，借遍了所有的邻居。收割小麦的季节即将来临，大家都要用钱，迫于压力他们接受了由沈丘县政法委、县卫生局、老城镇政府和程庄村委组成的工作组的调解，并达成和解协议。协议全文如下：
协议书
甲方：李金矿
乙方：刘威威（刘威小名 记者注）
关于程庄李金矿长子李新朝在程庄诊所发生医疗纠纷一事，经县政法委、县卫生局、老城镇人民政府、程庄村委会组成的工作组，共同对双方进行调解，达成如下和解协议：
一、乙方赔偿甲方医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚恤金等各项损失共计捌万元。甲方不再追求乙方的法律责任。
二、付款方式：分两期付款。2008年4月28日，乙方付甲方现金肆万元；甲方得到乙方首批赔偿金后，当日将小孩安葬；2008年5月8日乙方付甲方现金肆万元。从此，双方永无纠葛，双方停访息诉，任何一方不得无事生非，寻衅闹事，否则，严格依法处理，并追究法律责任。
三、此协议一式陆份，双方签字生效，甲乙双方各执壹份，县政法委、县卫生局、老城镇人民政府、程庄村委会各存壹份，任何一方不得违约，否则承担法律责任。
甲方：李金矿 乙方：刘威
鉴证人：张保国 崔×功 杨×× 韩大泳（因个别签字看不清，用×代替 记者注）
二00八年四月二十六日
虽然有这么多政府部门“协调”，这么多领导签字，但协议执行得并不顺利。
5月4日上午，李五矿从沈丘县老城镇政府拿到3万元钱，其它的条款并没有执行。
5月6日上午，记者和李五矿在沈丘县公安局见到了刘威的医师资格证和医师执业证书，其中医师执业证书的发证时间是2007年5月10日。
随后，记者到周口市卫生局医政科进行查询。该科一名女工作人员表示，2007年10月份该卫生局对相关行医人员的信息进行了统一注册，如果是2007年注册的，发证日期应该是2007年10月份，而电脑上显示刘威的信息是“申请日期2007年5月10日，批准日期2007年5月10日，工作单位是沈丘县留福镇卫生院”。针对这一疑点，工作人员的解释是，“可能是刘威提交得比较早。”
与此同时，该科一位姓任的工作人员告诉记者，“没有医疗机构执业许可证是不允许行医的。行医者取得了医师执业证书，具备行医资格后，只能在注册的工作单位行医，离开注册的工作单位到其它地方是不准行医的。”
法律上对非法行医的认定
河南裕达律师事务所赵冬梅律师在接受记者采访时表示，医疗行业是一个特殊的行业，关系到公民的健康和生命，国家对这一行业的管理极为严格。
1994年国务院颁布的《医疗机构管理条例》和1998年全国人大颁布的《中华人民共和国执业医师法》是规范医疗行业两部最基本的法律法规。
根据《医疗机构管理条例》，设立医疗机构必须具备两个条件：申请取得卫生行政部门颁发的设置医疗机构批准书；申请取得卫生行政部门颁发的医疗机构执业许可证。
根据《执业医师法》，医师执业也必须具备两个条件：经过卫生行政部门组织的统一考试，取得医师资格；向当地卫生行政部门申请注册，取得医师执业证书。
因此，一项合法的行医活动，必须同时具备以上4个条件，缺少其中任何一个条件，都破坏了国家医疗管理秩序，属于非法行医。
非法行医之“非法”包括三种基本情形：一是没有取得医师资格的人在已取得《执业许可证》的医疗机构内行医；二是已取得医师资格的人在没有取得《执业许可证》的医疗机构中行医；三是没有取得医师资格的人在没有取得《执业许可证》的医疗机构内行医。
刘家成所开办的诊所未办理医疗机构许可证，其行医的行为本身就缺乏合法性，无论刘家成、刘威是否有执业医师证，均属于非法行医。
《中华人民共和国执业医师法》第19条规定：“申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年；并按照国家有关规定办理审批手续；未经批准，不得行医。”而刘威注册时间是2007年5月10日，姑且先不说刘威的注册时间与别人不一致是否存在弄虚作假，根据上述规定，刘威也是不具备个体行医的，很显然也是非法行医。
而沈丘县卫生局没有认真履行监督职责，放纵他人非法行医也是造成悲剧的另一个原因。
关于李金矿与刘威于2008年4月26日在沈丘县政法委、县卫生局、老城镇政府和程庄村委组成的工作组调解下达成的和解协议，也存在不当之处。
协议是处理公民之间民事关系的一种方式，只要是双方真实意思表示，且不违背法律、行政法规强制性规定，就是合法有效的。而该协议第一条第二款中，约定甲方（李金矿）不再追究乙方（刘威）的法律责任。作为乙方刘威虽然对李金矿进行了民事赔偿，这是法律允许的，但如果刘威应当受到相应的刑事或行政处罚的话，不能因为李金矿不追究而免除。因为如果构成刑事犯罪是公诉案件，司法机关不因协议这一条而不去追究。如果刘威因非法行医，应当受到行政机关的处罚，也不因这一条而免除，故该条款因违背了法律强制性规定是一个无效条款。非法行医侵害的是国家医疗管理秩序，如果刘威构成非法行医罪的话，即使李金矿同意不追究法律责任，也不影响非法行医罪的成立，不能构成免除或减轻罪责的理由。
医务工作关系人的健康和生命安全，其业务具有较强专业技术性和危险性，这就要求卫生机关在行医者资格这一关进行严格的控制，我国相关法律也赋予了卫生机关这一法定的监督管理职责，作为卫生机关应当正确履行自己的职责。
